Polypes en Gynécologie ; polypectomie

Polypes et polypectomie
(Polyp, مُرَجَل، مُرَجلات)

Définition :
- Définition de Larousse-Bordas 1998
- Définition du dictionnaire de Médecine Flammarion (Edition 1991, page 684) :
  - Terme d'anatomie macroscopique désignant une formation sessile ou pédiculée développée aux dépends d'une muqueuse.
  - Par extension, le mot est utilisé dans le langage histologique pour désigner une tumeur bénigne développée aux dépends d'un revêtement épithélial cylindrique ou cylindro-cubique, alors que le terme d'adénome devrait être réservé aux lésions tumorales bénignes développées aux dépends des glandes.
  - En fait, les muqueuses cylindriques étant presque toujours associées à des glandes dans le chorion sous jacent; il est bien souvent impossible de préciser s'il s'agit d'un polype ou d'un adénome, d'où le terme préférable de polyadénome.
  - Polypose (polyposis) : affection caractérisée par la coexistence de multiples polypes au niveau d'une muqueuse.
- En arabe : polype = سَليلَة (pluriel : سَلائل) ou مُرَجَّل (pluriel : مُرَجلات).
- Polypose : داء السليلات ou داء المرجلات
Histologiquement :
- Il s'agit d'une formation tumorale sous forme d'une excroissance développée au dépens d'une muqueuse ; cette formation peut être pédiculée ou sessile (base d'implantation large). Microscopiquement on constate la présence de trois éléments histologiques :
  - un axe de tissu conjonctif [1] (appelé : stroma ou chorion cytogène) occupé dans son centre par une ou plusieurs artérioles [2] à parois épaissies ;
  - un revêtement [3] formé d'une muqueuse cylindrique, ou cylindrocubique, parfois métaplasique quand le polype se trouve dans un milieu agressif (polype endocervical accouché par le l'orifice externe du col et donc en contact avec le milieu vaginal).
En Gynécologie :
- Les polypes font partie des affections dystrophiques tumorales bénignes des organes génitaux de la femme, ils sont classés ci-dessous en fonction de leurs fréquences :
  - Au niveau du col utérin :
    - Polype endocervical :
      - C'est une lésion dystrophique du col utérin.
      - Sa fréquence est de l'ordre de 2 % (1 - 6 %) des admissions gynécologiques, de préférences entre 30 et 50 ans et chez les multipares.
      - Le polype endocervical résulte d'un allongement hyperplasique d'un pli endocervical.
      - Il est en général unique, rond ou allongé, pédiculé ou sessile , de taille variable (de lentille ou noyau de cerise) de consistance molle, inséré à n'importe quel niveau du canal endocervical ; lorsque il dépasse les 2 cm de grand axe, il tend à sortir par l'orifice cervical externe.
      - Il a une surface lisse ou lobulée, souvent rouge brillant (hypervascularisé), parfois ulcéré à son sommet
      - Il est souvent asymptomatique, donc le diagnostic se fait fortuitement, à l'occasion d'un examen gynécologique ; dans les autres cas, il peut se révéler par des leucorrhées ou des métrorragies. Il peut se compliquer par l'infection.
      - Après la ménopause, la présence d'un polype endocervical, nécessite une exploration de la cavité utérine car il peut être un polype sentinelle pour une lésion endométriale endocavitaire
      - A l'examen anatomopathologique :
        
        Le polype endocervical est formé d'un axe congestif, contenant une ou plusieurs artérioles aux parois épaissies ; sa surface est recouverte par une muqueuse endocervicale cylindrique ou métaplasique
        
        Le risque de cancérisation est exceptionnel.
    - Polype fibreux :
      c'est un fibrome, endocavitaire, pédiculé et accouché par le col utérin avec un pédicule naissant du fond utérin ou une des parois des la cavité utérine. Il a une consistance ferme, de couleur rouge foncé, mais parfois inflammatoire, friable, nécrotique (sphacèle) ; de taille variable pouvant atteindre parfois la les 5- 6 cm ou plus.
    - Sphacèle accouché par le col utérin :
      Le sphacèle est un morceau de tissu nécrosé.
      Parfois, certaines tumeurs pédiculées évoluant dans la cavité utérine peuvent, sous l'effet des contractions utérines, être expulsées partiellement en dehors de la cavité utérine vers le vagin ; alors le prolongement de son pédicule et son son exposition à l'infection favorisée par sa présence dans un milieu non stérile qui est le vagin, entraînent sa nécrose (on dit qu' elle est sphacélée).
      
      Les sphacèles utérins sont souvent des fibromes endocavitaires (sous-muqueux utérins), pédiculés et accouchés par le col utérin, mais ils peuvent êtres aussi des volumineux polypes pédiculés, fibreux ou endométriaux.
      (voir ce cas de léiomyosarcome accouché par le col utérin et sphacélé) : , .
    - Kystes de Naboth :
      - ou les follicules de Naboth ; kystes glandulaires ou de kystes de rétention.
        Les kystes de Naboth visibles sur l'exocol peut évoluer de façon à former des petits granulations visibles à l'œil nu, ou des tuméfactions polypoïdes saillantes , à paroi translucide, avec une base d'insertion large (kyste sessile) ou étroite (kyste pédiculé ) qui peuvent être confondues avec les différents types de polypes du col utérin.
  - Au niveau de l'endomètre :
    - Le polype endométrial , , , , , , , , , , :
      - Il résulte d'une hyperplasie localisée de la muqueuse de l'endomètre, c'est-à-dire une croissance focale des glandes et du stroma autour d'une ou de plusieurs artérioles spiralées aux parois épaisses aboutissant à la formation d'une masse saillante, pédiculée, pouvant dilater la cavité utérine et parfois, l'occuper en totalité et faire protrusion par le col utérin dans le vagin.
      - Le polype endométrial témoin d'un déséquilibre hormonal (dysovulation, hyperoestrogénie, insuffisance lutéale...), ce déséquilibre est à l'origine de plusieurs phénomènes pouvant donner naissance au polype, ces phénomènes sont :
        
        l'absence d'involution cyclique mensuelle des artérioles spiralées de l'endomètre ;
        
        la perte de récepteurs à la progestérone et la persistance des récepteurs aux œstrogènes.
      - La fréquence des polypes endométriaux est de l'ordre de 6 % des curetages et pièces opératoires utérines. L'âge d'apparition est entre 12 et 81 ans avec un maximum entre 30 et 59 ans.
      - Cliniquement le polype endométrial peut se manifester par des métrorragies, des ménorragies, des leucorrhées, mais il peut rester latent, asymptomatique et que l'on découvre fortuitement à l'hystérosalpingographie, hystéroscopie et à l'échographie , ou lors un examen gynécologique en cas de protrusion par le col utérin.
      - Sa taille et de moins de 0.5 cm jusqu'à 12 cm, mais en moyenne, il mesure de 2 à 3 cm, souvent solitaire, multiple dans 22 % des cas ; pédiculé ou sessile (base d'implantation large) ; sa localisation est le plus souvent dans le fond de la cavité utérine, mais toutes les locations endométriales sont possible y compris l'isthme utérin ;
      - de consistance molle, mais dans certains cas, il peut être ferme simulant les léiomyomes (fibrome), .
      - Histologiquement on trouve un stroma conjonctif occupé dans son centre par une ou plusieurs artérioles à parois épaissies ; la surface est revêtue par une muqueuse endométriale glandulaire (parfois en phase sécrétoire simple).
      - Le polype endométrial peut être le site focal d'une hyperplasie endométriale simple ou complexe avec parfois des atypies cytologiques.
      - Le polype endométrial peut être isolé, ou associé à d'autre anomalie comme l'adénomyose, le fibrome et l'hyperplasie de l'endomètre sans ou avec atypies ; l'adénocarcinome se voit dans 0,36 à 0,55 % des cas.
      - L'adénocarcinome endométroïde de l'endomètre peut prendre la forme de polype endométrial exophytique se projetant dans la cavité utérine.
    - Au niveau de l'endomètre on peut trouver d'autres variétés particulières de polypes :
      - Polype télangiectasique :
        
        C'est un polype riche en vaisseaux dilatés.
      - Polype de la matrone :
        
        C'est un volumineux polype riche en glandes prolifératives développées dans un stroma plutôt fibreux
      - Polype adénomyomateux ou adénomyome pédiculé de Hertig et Gore :
        
        Il se voit dans 1,3 % des polypes de l'endomètre, chez des femmes jeunes, infertiles, sans adénomyose ni endométriose associées
      - Polype placentaire : ;
        
        Il se voit après un accouchement, suite à une rétention d'un segment du placenta (cotylédon) qui prend, au bout de quelques semaines de rétention, la forme d'une masse fibreuse, pédiculée ou sessile, occupant partiellement ou totalement la cavité utérine.
        
        Le polype placentaire peut rester silencieux pendant des mois mais souvent il est à l'origine de métrorragies tardives du post-partum (qui peuvent être parfois sévères) et des endométrites.
        
        Cliniquement l'utérus est mal involué par rapport à la date de l'accouchement, et à l'échographie , on trouve une masse hyperéchogène occupant, selon sa taille une partie ou la totalité de la cavité utérine. Le polype placentaire peut être confondu à un fibrome sous muqueux, endocavitaire, surtout, quand l'accouchement remonte à quelques mois auparavant ; dans ce cas là, le diagnostic devient histologique, anatomopathologique.
      - Polype déciduale (rétention de la caduque) :
        
        Il se voit rarement après un accouchement, suite à une rétention de la caduque qui devait, normalement être expulsée en partie avec le placenta, et le reste, durant le post-partum. Cette rétention peut prendre la forme et la taille qui peuvent simuler parfaitement les caractéristiques du polype placentaire ; c'est seulement l'examen anatomopathologique qui permet de faire le diagnostic. Consultez ce cas très parlant.
      - Fibrome (myome) pédiculé polypoïde endocervical :
        
        Il peut s'agir d'un fibrome pédiculé ou sessile évoluant dans le canal endocervical et parfois accouché par l'orifice externe du col utérin ; sa nature myomateux ne peut être déterminée que par l'examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire.
- Au niveaux des trompes :
- Au niveaux du périnée et de la vulve :
- Au niveaux du vagin :
  - Polype fibro-épithélial à cellules atypiques (pseudosarcome botryoïdes postopératoire) génito-urinaire :
    - c'est un polype bénin ; il apparaît après une chirurgie et pendant la grossesse et chez les femmes sous contraception hormonale.
    - Il se voit 2 à 3 semaine après une intervention chirurgicale vaginale, souvent unique mais il peut être multiple ; de 1,5 à moins de 4 cm de diamètre, pédiculé ou sessile.
  - Granulomes à corps étranger :

Polypectomie (polypectomy) :

C'est l'ablation du polype :

Pour les polypes de l'endocol, la polypectomie peut se faire par :
- soit le bistournage du polype pédiculé qui aboutit à la section de son pédicule (le bistournage consiste à saisir le polype avec une pince et le faire tourner autour de son axe, dans un sens ou un autre, un ou plusieurs tours jusqu'à l'obtention de la section de son pédicule) ;
- soit par la section au bistouri ou aux ciseaux du pédicule ou sa base d'implantation si le polype est sessile ou son pédicule est épais.

Pour les polypes endométriaux, la polypectomie peut être réalisée :

soit par bistournage si le polype est pédiculé avec un accès facile en introduisant une pince appropriée dans la cavité utérine ;
soit à l'aide de la curette lors d'un curetage de la cavité utérine. Cette technique est délicate et elle n'est pas sûre, car elle se fait à l'aveugle, donc l'opérateur ne peut pas être souvent certain de pouvoir accéder au polype et de réussir de réaliser la polypectomie.
soit par la section du pédicule ou la base d'implantation du polype sous contrôle hystéroscopique ;
et enfin par vaporisation du polype à l'aide de la technique de Versa-Point qui se réalise aussi sous contrôle de l'hystéroscopie opératoire.

Mise à jour : 7 Juin, 2023
Auteur : Dr Aly Abbara.

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Paris / France

Références :
- E. Philippe, C. Charpin "Pathologie gynécologique et obstétricale", Editions Masson 1992 ; p:8, 27, 43, 97, 136 et 162.
- Bernard Blanc, Léon Boubli "Gynécologie", éditions Pradel 1989 ; p: 297, 352 et 397.