Grossesse extra-utérine

Définition :
- Développement de l'œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, ce développement peut avoir comme localisation :
  - la trompe utérine (grossesse tubaire) , , , , ; la grossesse peut être implantée :
    - soit dans la portion interstitielle de la trompe, alors elle est appelée (grossesse interstitielle , ou grossesse angulaire ) ;
    - soit dans la portion isthmique de la trompe (), il s'agit de la grossesse tubaire isthmique
    - soit dans la portion moyenne de la trompe , ,
    - soit dans la portion ampullaire de la trompe (grossesse tubaire ampullaire) ,
    - soit dans la portion distale de trompe, près du pavillon tubaire , ,
    - et enfin, la grossesse tubaire peut se compliquer par la formation d'un hématosalpinx (hématome de la trompe) d'une taille variable allant de quelques centimètres jusqu'à l'extension sur la totalité de la trompe (gros hématosalpinx ).
  - l'ovaire (grossesse ovarienne) ;
  - le col de l'utérus (grossesse cervicale) , ;
  - la paroi musculaire de l'utérus, c'est-à-dire le myomètre (grossesse intra-murale, sur le site d'une ancienne cicatrice de césarienne) ; ; ;
  - la cavité abdominale (grossesse abdominale) ;
  - il existe des localisations très rares sur d'autres organes intra-abdominaux comme le foie...
  - l'association de la grossesse intra-utérine avec la grossesse extra-utérine est appelée la grossesse hétérotopique ou ditopique , ;
  - Localisation rare :
    - Grossesse ectopique sous séreuse utérine
    - Grossesse débutante isthmique utérine (sac gestationnel implanté dans la zone isthmique de la cavité utérine)
    - Dans les malformations utérines de type pseudo-utérus unicornes, des grossesses (extra-utérines) ont déjà été décrites dans les cornes rudimentaire :
      - Soit dans la cavité de la corne rudimentaire
      - Soit dans la trompe du côté de la corne rudimentaire (grossesse ectopique tubaire).
Abréviation :

GEU

Synonyme :

Grossesse ectopique.

Manifestations cliniques :
- La grossesse extra-utérine est une pathologie grave qui peut mettre en danger la vie de la femme ; sa gravité vient du fait qu'elle peut provoquer une hémorragie interne parfois fatale :
- Dans les formes typiques de la grossesse extra-utérine tubaire, la patiente présente les symptômes et les signes suivants :
  - retard de règles ;
  - métrorragies ;
  - douleurs en bas du ventre (douleurs pelviennes) ; de temps en temps irradiant vers l'anus et/ou la face interne de la cuisse et le genou ;
  - test de grossesse positif ;
  - examen gynécologique douloureux (en particulier le toucher vaginal profond) ; avec parfois la palpation d'une masse avoisinant l'utérus qui est lui-même de taille d'un utérus non gravide (qui ne porte pas de grossesse) ;
  - À l'échographie :
    - Pas de grossesse intra-utérine identifiable (sauf s'il s'agit exceptionnellement d'une grossesse hétérotopique, c'est-à-dire présence de deux grossesse, intra-utérine et extra-utérine, d'où l'intérêt d'explorer l'ensemble de petit pelvis même après avoir constaté la présence d'une grossesse implantée dans la cavité utérine).
    - L'endomètre est habituellement peu épais dans les grossesses extra-utérines ,, ; le plus souvent, il ne mesure que quelques millimètres, mais un endomètre épaissi (15 à 25 mm, comme c'est le cas dans les grossesses intra-utérines débutantes ), voire très épaissi , n'exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine.
    - La présence à proximité de l'utérus d'une masse évoquant, pour l'échographiste, le diagnostic d'un hématosalpinx (un hématome ou une collection du sang dans la trompe , ) de forme oblongue ou arrondie (, ) et de taille variable allant de quelques cm à plus de 10 cm, ), et de temps en temps on peut identifier de façon claire le sac de la grossesse (sac gestationnel , , , ).
      
      Dans le sac gestationnel ectopique on peut parfois identifier certains éléments anatomiques du produit de la grossesse (le trophoblaste, la vésicule ombilicale, et plus exceptionnellement l'embryon ,, ; ou le fœtus mort ou vivant), mais dans certains cas, on peut constater qu'il s'agit d'un œuf clair sans aucune formation embryonnaire et exceptionnellement, une grossesse multiple extra-utérine ou une grossesse môlaire extra-utérine ;
    - Enfin, il est possible de mettre en évidence un épanchement (hémopéritoine) plus ou moins important dans la cavité abdominale et qui témoigne le plus souvent de la présence d'une hémorragie interne plus ou moins importante.
    - En combinant l'échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :
      - par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 2500 mUI/ml ;
      - par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml
    - Certains auteurs préconisent de réaliser devant toute suspicion de grossesse extra-utérine et de manière standardisée cinq clichés échographiques : une coupe sagittale de l'utérus, une coupe transversale de l'utérus, une coupe de chaque ovaire et enfin une coupe de l'espace de Morison (espace interhépato-rénal droit ) à la recherche d'un hémopéritoine (épanchement).
- Mais la grossesse extra-utérine peut prendre des formes cliniques très variables et parfois trompeuses ; pour l'exemple on peut citer :
  - Les formes d'emblée graves (douleur abdominale ou pelvienne d'apparition brutale comme un coup de poignard et malaises, voire état de choc avec chute de tension artérielle...) si la prise en charge est retardée, il existe un risque fatal.
  - Les formes ressemblant à l'avortement spontané d'une grossesse intra-utérine (pseudo avortement), car la patiente, au cours d'une métrorragie et de douleur pelvienne, peut expulser par la voie génitale naturelle, une quantité importante de débris qui ressemblent, à l'examen à l'œil nu, aux débris d'un avortement spontané, mais en effet, ces débris ne sont que des débris provenant de l'endomètre (appelé dans ce cas : la caduque) après avoir subi des modifications particulières sous l'effet des hormones sécrétées par le corps jaune.
  - Des formes trompeuses parce que, il n'y a pas du retard de règles ou seulement retard de quelques jours ; dans ces cas particuliers, les patientes signalent des règles inhabituelles par leur durée, leur abondance, leur aspect ou par la présence d'autres symptômes associés.
  - Des formes qui sont découvertes tardivement par la présence d'une anémie et d'une masse située derrière l'utérus (appelée hématocèle , c'est-à-dire une collection du sang ou un hématome qui s'est formé lentement par une hémorragie interne continue à faible débit).
  - Les formes paucisymptomatiques, c'est-à-dire qui donnent peu de signes et symptômes .
  - Des formes asymptomatiques et qui sont découvertes fortuitement lors d'un examen clinique ou échographique dans le cadre de l'exploration d'une grossesse qui semble cliniquement normale .
  - Des formes méconnues de la grossesse extra-utérine qui peuvent être mises en évidence lors d'une exploration ou intervention
    chirurgicales pour autres pathologie ; exemples :
    - Un cas d'une grossesse tubaire gauche ancienne méconnue et mise en évidence lors d'une césarienne à terme. Cette grossesse ectopique a été compliqué par le développement d'une pathologie proliférative trophoblastique décrite récemment dans la littérature médicale sous le nom de " Nodule du site placentaire ".
    - Cas d'une grossesse extra-utérine méconnue découverte dans un tableau clinique d'une infection génitale haute compliquée d'une péritonite aiguë ; la cœlioscopie met en évidence une ancienne et volumineuse grossesse tubaire (hCG plasmatique négative et villosités choriales inactives et fantomatiques) avec un hématosalpinx secondairement infecté.
- Devant cette variété de formes cliniques et devant la gravité de la maladie dans certains cas, il faut que le médecin pense à cette pathologie chez toute femme en période d'activité génitale et se plaignant :
  - de douleurs abdominales, même minimes ;
  - de troubles inhabituels des règles ;
  - devant chaque avortement spontané sans arguments échographiques clairs prouvant qu'il s'agissait d'une grossesse intra-utérine ;
  - dans ce cadre il est conseillé que toute I.V.G. soit précédée par un examen échographique qui permet de vérifier la localisation de la grossesse en même temps que la détermination de son âge et de sa viabilité.
  - Il faut informer les femmes à risque de grossesse extra-utérine des symptômes et des signes de cette pathologie pour qu'elle consulte son médecin le plus rapidement possible dès qu'un symptôme ou un signe apparaît.
    Les femmes à haut-risque de grossesse extra-utérines sont :
    - les femmes ayant dans leurs antécédents
      - une grossesse extra-utérine ;
      - une infection génitale haute ;
      - une plastie tubaire ;
      - une intervention chirurgicale nécessitant l'ouverture de la cavité abdominale ;
      - une I.V.G. (interruption volontaire de grossesse) ;
      - un tabagisme.
    - chez les femmes utilisant un de ces moyens de contraception :
      - un stérilet ;
      - une pilule microprogestative ;
      - après utilisation de la contraception de lendemain.
Le traitement actuel de la grossesse extra-utérine est :

Abstention thérapeutique (surveillance simple = surveillance clinique et échographique avec deux dosages plasmatique de hCG par semaine jusqu'à négativation totale) :
Statistiquement 20 % des grossesses extra-utérines régressent spontanément, mais le traitement qui consiste à surveiller la patiente sans procéder à un traitement médical ou chirurgical est réservé aux patientes asymptomatiques (sans symptômes), chez lesquelles les explorations cliniques et les dosages sanguins (hCG et pour certains centres, le taux de progestérone plasmatique) prouvent qu'il s'agit d'une grossesse extra-utérine inactive ou peu active et en régression spontanée.
Selon :"C.Huchon, T. Popowski, F. Lécuru, A. Fauconnier - Gynécologie pratique et obstétrique - n° 230 - décembre 2010. p:1;2" :
la surveillance simple ne peut être choisie que chez les patientes qui ne présentent pas d'élément embryonnaire à l'échographie initiale et de plus, le taux de hCG plasmatique doit être inférieur à 3000 UI:L et enfin, le ratio d'hCG contrôlé à 48 heures sur le taux d'hCG initial doit être < 0,8. La patiente doit être compliante au suivi puis la possibilité de consulter rapidement et d'être hospitalisée si cela s'avère nécessaire.

Dans ce cas-là, les taux d'hCG chez la patiente peuvent être comparés à la courbe de la régression du taux d'hCG plasmatique chez les patientes ayant eu une grossesse extra-utérine tubaire avec :

Pratique clinique montre qu'une grossesse extra-utérine, même avec des valeurs très basses du taux de β-hCG plasmatique, constitue toujours une menace pour la vie de la patiente, d'où l'intérêt d'être toujours vigilant devant toute grossesse extra-utérine, et cela jusqu'à la négativation du dosage de β-hCG plasmatique et la disparition totale des symptômes et signes cliniques et d'imagerie.
Traitement chirurgical :
- La voie d'accès :
  - soit par laparotomie (chirurgie classique par ouverture de la paroi abdominale) dans :
    - les cas graves avec altération de l'état général de la patiente ;
    - en cas de contre-indication à la cœlioscopie (chirurgicale ou anesthésique) ;
    - échec de la réalisation du traitement chirurgical par voie cœlioscopique en raison du volume important de la grossesse extra-utérine ou des difficultés d'accès devant la présence d'adhérences ou des difficultés à réaliser l'hémostase (le contrôle des saignements) ;
    - dans certaines localisations (grossesse abdominale ou grossesse angulaire volumineuse) ;
    - si le chirurgien juge que le matériel cœlioscopique présente des défauts rendant la chirurgie cœlioscopique dangereuse pour la patiente ;
    - enfin, si le chirurgien juge que ses compétences en chirurgie cœlioscopique ne lui permettent pas de réaliser l'acte chirurgical par cette voie.
  - soit par chirurgie cœlioscopique dans tous les autres cas.
- L 'acte chirurgical, quand il s'agit d'une grossesse ectopique tubaire, est variable parce qu'il peut être :
  - conservateur : la trompe porteuse de la grossesse ectopique est conservée ; le chirurgien peut procéder :
    - soit à une expression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors de la trompe la grossesse ectopique ou ses débris qui sont restés dans la lumière tubaire après une expulsion spontanée et incomplète ;
    - soit à une salpingotomie (césarienne tubaire) qui consiste à inciser la paroi de la trompe pour extraire la grossesse ectopique contenue dans sa lumière par expression ou aspiration.
  - radical : c'est-à-dire, l'ablation de la trompe (salpingectomie) ; les indications sont :
    - les volumineuses grossesses tubaires de plus de 5 à 6 cm de diamètre ;
    - l'altération importante de la trompe (rupture ou pré-rupture tubaire) ;
    - en cas de récidive de la grossesse tubaire du même côté ;
    - si la grossesse tubaire est à l'origine d'importante hémorragie interne ;
    - si, au cours de la même intervention, le contrôle de l'hémostase est imparfait après une tentative d'un traitement chirurgical conservateur ;
    - en cas d'échec du traitement conservateur réalisé lors d'une précédente intervention.
  - Il existe un score thérapeutique chirurgical de la grossesse extra-utérine permettant au chirurgien de choisir la technique chirurgicale la plus adaptée pour la patiente en fonction du degré de l'altération de sa fertilité.
Traitement médical
- par l'administration d'un traitement antimitotique (qui arrête la division cellulaire au niveau des cellules qui constituent la grossesse ectopique). Il s'agit du méthotrexate à une dose de 1 à 1,5 mg/kg en intra-musculaire - mais sans dépasser les 100 mg - (ou 50 mg/m² de la surface corporelle), ou en injection locale dans la masse de la grossesse ectopique, soit au cours d'une cœlioscopie ou sous contrôle échographique si cette grossesse ectopique est identifiable avec ce moyen d'investigation.
- Le traitement médical est réservé aux patientes porteuses de grossesse ectopique :
  - peu symptomatique ;
  - peu active (faible taux de bêta-hCG, faible taux de progestérone plasmatique c'est-à-dire un taux inférieur à 5 ou 10 nanogrammes/millilitre) ;
  - peu volumineuse (moins de 3 ou 4 cm de diamètre dans son grand axe) ;
  - ne contient pas un embryon présentant une activité cardiaque positive ;
  - qui n'est pas associée à une hémorragie interne importante (hémopéritoine de moins de 100 cc).
  - certaines localisations de la grossesse extra-utérine : grossesse intra-murale ; grossesse cervicale
  - l'absence de contre-indication au méthotrexate est nécessaire.
  - Le taux d'échecs du traitement médical est de l'ordre de 20 %.
  - Consulter : Score de Fernandez indiquant le traitement médical de la grossesse extra-utérine
- Enfin ce traitement ne peut pas être proposé que chez les patientes qui ne sont pas angoissées et qui ont les moyens de comprendre l'intérêt de ce type de thérapie et qui sont capables de consulter rapidement le médecin en cas d'apparition de nouveaux symptômes ou aggravation des symptômes déjà présents.
- L'efficacité du traitement médical de la grossesse extra-utérine peut être évaluée par :
  - les symptômes que la patiente peut décrire car une aggravation ou une apparition de nouveaux symptômes témoignent d'un éventuel échec nécessitant de consulter rapidement un centre médical ;
  - l'examen clinique et l'exploration échographique réguliers qui permettent de repérer les probables échecs du traitement ;
  - enfin les dosages réguliers des taux de hCG plasmatique (hormone sécrétée par les cellules trophoblastiques qui font partie des constituants de la grossesse).
    Les remarques concernant les dosages des taux de hCG sont :

les taux de hCG doivent être comparés à la courbe de la régression normale du taux de hCG après le traitement médical de la grossesse extra-utérine
cette courbe montre une élévation initiale du taux de hCG dans les huit premiers jours (environ de + 25 % du taux initiale).
la négativation du dosage de hCG plasmatique (qui témoigne de la guérison définitive) est obtenue en moyenne au bout de 28 jours.

Le traitement médical peut comporter des risques dus à la toxicité du méthotrexate qui est essentiellement :

hématologique (thrombopénie : diminution de la numération des plaquettes dans le sang ; leucopénie ou diminution de la numération des globules blancs dans le sang) ;
digestive (diarrhée, somatite ou inflammation des muqueuses de la cavité buccale)
hépatique (au niveau du foie).

Le fait d'administrer le méthotrexate en une seule injection diminue énormément sa toxicité et ses effets secondaires.
Les contre-indication du traitement par méthotrexate dans la prise en charge des grossesses extra-utérine :
Référence : C.Huchon, T. Popowski, F. Lécuru, A. Fauconnier - Gynécologie pratique et obstétrique - n° 230 - décembre 2010. p:1;2.
- Absolues :
  - Grossesse intra-utérine
  - Patiente immunodéprimée
  - Troubles hématologiques : anémie, thrombopénie, leucopénie
  - pneumopathie évolutive
  - Ulcère gastroduodénal
  - Insuffisance hépatique
  - insuffisance rénale
  - Allaitement
  - Allergie au méthotrexate
- Relatives :
  - Activité cardiaque fœtale ectopique à l'échographie
  - Taux d'hCG > 5000 UI/l
  - Hémopéritoine > '4 cm à l'échographie
  - Non compliance de la patiente au suivi