L'échographie obstétricale
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 7 Mai, 2023

Limites de l'échographie obstétricale

Une échographie obstétricale normale ne veut pas dire que l'enfant à la naissance sera toujours normal car l'examen échographique ne permet pas toujours de diagnostiquer toutes les anomalies morphologiques, et elle est incapable de mettre en évidence les anomalies fonctionnelles des organes étudiés surtout s'ils sont morphologiquement normaux.

L'exploration échographique est basée sur le principe d'émission des ultrasons par une sonde, ces ultrasons vont pénétrer dans l'organe à explorer, puis par plusieurs phénomènes physiques, et en particulier la réflexion, une partie de ces ultrasons vont revenir à la sonde qui va les transformer en signaux électriques, ces signaux, une fois traités par l'appareil d'échographie vont apparaître sur l'écran et sur les clichés échogrphiques sous forme d'images, mais bien sur, elles ne sont pas des photographies en noir - blanc ou en couleurs de l'organes étudiés ; elles ne sont que les ombres de cet organe et l'échographie, en vérité,  est une étude des ombres. Ce qui dit des ombres il peut dire qu'il y a de temps en temps des points d'ombres invisibles ou d'interprétation impossible, ce qui explique que l'on ne peut pas voir tout à l'échographie et qu'une échographie fœtale normale n'est pas toujours synonyme d'un enfant normal.
 

  • Toutes les études mondiales montrent que l'échographie obstétricale ne détecte que :
    • 60 % des malformations fœtales et
    • 75 % des fœtus atteints par la trisomie 21.

 

Quand et pourquoi les échographies obstétricales sont réalisées

Les explorations échographiques que l'on peut effectuées pendant la grossesse sont les suivantes :

  • L'échographie du premier trimestre de la grossesse
    • Date de réalisation :
      • si la grossesse se déroule normalement, cette échographie est habituellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire entre la 11e et la 13e semaine et 6 jours).
      • mais chez certaines femmes elle doit être pratiquée plus précocement, et si nécessaire à plusieurs reprises :
        • si la grossesse est associée à des symptômes inhabituels (métrorragie ; douleur abdominale et/ou pelvienne ; troubles digestifs très prononcés ; malaises...) ;
        • chez certaines femmes présentant des antécédents particuliers (grossesse extra-utérine ; avortements répétitifs précoces ; grossesse survenant spontanément ou par PMA chez des couples présentant une stérilité...).

    • Cette échographie permet de :
      • S'assurer de la présence de la grossesse.

      • Localiser la grossesse dans ou à l'extérieur de la cavité utérine (intra-utérine ou extra-utérine) ;
        • En combinant l'échographie aux dosages de hCG plasmatique, il est admis qu'une grossesse évolutive intra-utérine est visible :
          • par l'échographie par voie abdominale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 2500 mUI/ml ;
          • par l'échographie par voie endovaginale à partir d'un taux plasmatique de hCG égale ou supérieur à 1500 mUI/ml.

      • Étudier de la vitalité de l'embryon , ou du fœtus.

      • Dater le début de la grossesse :
        Pour cette datation, l'échographiste utilise plusieurs mesures en fonction de l'âge de la grossesse :
        • entre 4,5 et 7 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur maximale du sac gestationnel (le sac contenant la grossesse).
        • entre 7 et 13+6 semaines d'aménorrhée il mesure la longueur cranio-caudale ; le degré de précision avec cette mesure est de l'ordre de + 3 jours.
        • entre 14 et 18 semaines d'aménorrhée il utilise les mesures biométriques suivantes :
          • BIP : diamètre bipariétal ;
          • PC : périmètre céphalique
          • LF : longueur fémorale
            • A ce terme de grossesse, il faut priviligier la biométrie du pôle céphalique (BIP et PC) afin de dater le début de la grossesse.
          • Ces mesures, à ce terme de la grossesse donnent le terme avec une précision de + une semaine
        • entre 20 et 24 semaines d'aménorrhée il utilise en particulier la LF qui donne (après corrélation avec les autres mesures) le terme avec un précision de + une semaine
        • après 24 semaines d'aménorrhée l'échographie n'est pas capable de déterminer le terme avec une bonne précision (précision de l'ordre de + deux semaines).

        • Actuellement, lorsque l'âge gestationnel est incertain au-delà de 22 SA, un contrôle biométrique à 15-20 jours permet de réévaluer la dynamique de croissance et parfois de mieux préciser l'âge gestationnel (accord professionnel).

      • Détecter les grossesses multiples , : si une grossesse multiple est mise en évidence, l'étude échographique des membranes qui séparent les cavités amniotiques permet de préciser la chorionicité et le type de placentation. celà est très important dans la détermination de la stratégie de prise en charge de la grossesse et aussi la détermination de le terme de l'accouchement.

      • Mettre en évidence certaines anomalies de la grossesse ne pouvant pas donner une naissance d'un enfant à terme : les grossesses môlaires ; œuf clair...

      • En réalisant une étude morphologique approfondie du premier trimestre de la grossesse, il est possible de mettre en évidence certaines anomalies mineures ou majeures détectables à ce terme de grossesse comme (absence de l'os propre du nez, régurgitation de la valve tricuspide du coeur ; anomalie du Doppler du ductus veineux ; anomalies majeures comme l'anencéphalie, hygroma cervical, omphalocèle...).

      • Si l'échographie est réellement pratiquée entre 11 et 13+6 semaines d'aménorrhée, l'échographiste mesure la clarté nucale dans le cadre du dépistage précoce de certaines anomalies chromosomiques fœtales (en particulier la trisomie 21) ; cette mesure permet à elle seule de dépister seulement 70% des trisomie 21, donc 30 % des fœtus trisomiques 21 ont une épaisseur de clarté nucale normale.
        Les trois possibilités de dépistage de la trisomie 21 fœtale
          Dépistage du premier trimestre
        (calcul du risque combiné)        		 Dépistage du deuxième trimestre
        (calcul du risque intégré)        		 Dépistage du deuxième trimestre
        (calcul simple du risque sérique
        par dosage des MSM)

        Semaines d'aménorrhée

        		 11 à 13 SA et 6 jours 14 à 17 SA et 6 jours 14 à 17 SA et 6 jours
        • Dosages des marqueurs sériques materness (MSM)
        • PAPP-A (protéine plasmatique placentaire A)
        • Sous unité β libre de hCG
        • Sous unité β libre de hCG
        • UE3 (unconjugated estriol)
        • α foetoprotéine
        • Sous unité β libre de hCG
        • UE3 (unconjugated estriol)
        • α foetoprotéine
        • Echographie
        • CN (clarté nucale)
        • LCC (longueur crânio-caudale)
        • CN (clarté nucale)
        • LCC (longueur crânio-caudale)
        		 ------------

        En France, depuis l'arrêté de 23 juin 2009, pour valider le calcul du risque de la trisomie 21 foetale, la clarté nucale (CN) et la longueur crânio-caudale (LCC) doivent être mesurées entre 11 et 13 SA et 6 jours par un échographiste accrédité (inscrit à un réseau de périnatalité avec numéro d'identifiant CPDPN)
  • L'échographie du deuxième trimestre de la grossesse (échographie morphologique) :
      • Réalisée habituellement entre 22 et 24 semaines d'aménorrhée
      • Elle permet de :
        • Évaluer la croissance fœtale ; pour cela certains mesures sont réalisées sur le fœtus, en particulier :
        • Réaliser une étude morphologique approfondie dans le but de mettre en évidence de certaines anomalies morphologiques physiques détectables par l'échographie  en sachant que :
          • seulement 86 % des malformations du cerveau et de la moelle épinière sont détectables par l'échographie ;
          • seulement 42 % des malformations graves du cœur sont détectables à l'échographie ;
          • seulement 25 % des fente labiales (bec de lièvre) sont détectables par l'échographie ;
          • seulement 85 % des malformations graves des reins et de la vessie sont détectables par l'échographie ;
          • seulement 67 % d'absences complètes d'un membre sont détectables par l'échographie ;
          • et que le taux de dépistage global par échographie des malformations fœtales est de l'ordre de 60 %.

        • Mettre en évidence des petites anomalies morphologiques fœtales mineures (petits marqueurs) qui peuvent conduire à la réalisation de l'étude du caryotype fœtal par une amniocentèse (souvent écho-guidée ) et de diagnostiquer la trisomie 21. Mais la recherche de ces signes ne permet de diagnostiquer que 75 % des cas de la trisomie 21, même si ce dépistage a été réalisé par les meilleurs échographistes et en utilisant les meilleurs appareils d'échographie ; donc il existe des fœtus atteints par la trisomie 21 avec une échographie morphologique normale (un trisomique sur quatre).

        • Étudier la mobilité fœtale.

        • Étudier les annexes fœtales :
        • Certains échographistes mesurent systématiquement à ce terme par le Doppler l'index des résistance des artères utérines maternelle. L'intérêt de cette étude est de réaliser un dépistage précoce des femmes enceintes à risque élevé de pathologies vasculaires (hypertension artérielle ; retard de croissance intra-utérin ; hématome rétroplacentaire...).

        • Enfin, certains échographistes mesurent à ce terme, chez la femme enceinte, la longueur du col utérin et le degré de l'ouverture de son orifice interne dans le but de dépister les femmes à risque d'accouchement prématuré.
  • L'échographie du troisième trimestre de la grossesse :
      • Réalisée habituellement entre 32 et 34 semaines d'aménorrhée
      • Elle permet de :
        • Diagnostiquer certaines anomalies morphologiques fœtales d'apparition tardive.

        • Évaluer l'état de la croissance fœtale en se basant sur les principales mesures qui permettent cette étude (BIP, PC, DAT, PA et LF).

        • Étudier la mobilité fœtale.

        • Déterminer la position fœtale.

        • Déterminer la position de l'insertion placentaire et son degré de maturité.

        • Évaluer la quantité du liquide amniotique.

        • Étudier les index du Doppler fœtal (index de résistance de l'artère ombilicale et si besoin l'index de l'artère cérébrale).

        • Dans certains cas, il est nécessaire d'étudier par Doppler l'index de résistance des artères utérines maternelles, surtout si cet index était pathologique à l'échographie du deuxième trimestre ou si la patiente présente une pathologie vasculaire (hypertension artérielle, un retard de croissance intra-utérin, diabète gestationnel, pathologie rénale...).

        • Dans certaines circonstances, il est nécessaire d'effectuer d'autres échographies à la fin de huitième mois de grossesse et au cours du 9ème mois pour :
Auteur : Dr Aly Abbara.
Dernière mise à jour : 7 Mai, 2023 -->->->
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