Amniocentèse ou ponction de la cavité amniotique

Amniocentèse

En attendant la progression et la généralisation des techniques de l'étude non invasive du caryotype fœtal par l'isolement de cellules fœtales dans le sang maternel, les praticiens ne connaissent que des moyens invasifs pour étudier le caryotype fœtal, ces moyens sont :
- L'amniocentèse avec analyses du caryotype des cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique. Les résultats sont obtenus au bout de 10 à 15 jours car il les analyses sont obtenues à partir de cellules (amniocytes) cultivées. Il existe actuellement des techniques permettent de s'affranchissant de l'étape de culture cellulaire et d'obtenir des résultats à partir d'amniocytes non cultivées avec des résultats obtenus plus rapidement; ces techniques sont :
- L'amniocentèse peut être réalisée à n'importe quel terme de la grossesse à partir de 12 - 13 semaines d'aménorrhée, mais elle est le plus souvent pratiquée entre 15 et 18 semaines d'aménorrhée (après le dosage des marqueurs sériques et avant la perception des mouvements actifs fœtaux par la future maman).
- Le prélèvement de sang de cordon fœtal : cette technique permet d'obtenir des résultats rapides (72 heures), mais elle n'est pas sans risque pour le fœtus.
- Le prélèvement de villosités choriales qui peut être réalisé plus précocement, entre 8 et 11 semaines d'aménorrhée.

Amniocentèse :
- C'est le prélèvement par ponction, d'une petite quantité du liquide amniotique ; la ponction est effectuée sous contrôle échographique afin de permettre au médecin de savoir la position exacte du fœtus et de surveiller ses mouvements dans le but d'éviter de le traumatiser.
- Ce geste n'est pas douloureux mais impressionnant pour la future maman. Le jour même de l'amniocentèse, il est conseillé de ne pas effectuer des activités éprouvantes.
- Le liquide amniotique prélevé contient des cellules d'origine fœtale, elles sont mises en culture cellulaire permettant leurs multiplications et par conséquence la possibilité d'étudier leur système chromosomique, ou leur caryotype, c'est-à-dire la forme et le nombre des chromosomes qui possèdent. De cette manière le médecin biologiste peut dépister les anomalies de nombre chromosomique (comme la trisomie 21, la trisomie 13, la trisomie 18, les anomalies des chromosomes X et Y comme la monosomie de Turner...) et les anomalies des formes chromosomiques et enfin il peut déterminer avec exactitude les sexe du fœtus.
- Le liquide amniotique contient aussi beaucoup de substances non cellulaires ; des études biochimiques et enzymatiques sur le liquides amniotiques peuvent permettre la mise en évidence d'un nombre important de maladies génétiques comme la mucoviscidose (recherche des mutations fréquentes du gène CFTR), et des anomalies morphologiques fœtales comme les anomalies de la fermeture du de la paroi abdominale et les anomalies du tube digestif et neural (dosage de l'alphfoetoprotéine et des enzymes digestives) ; enfin des recherches spécifiques dans le liquide amniotique peuvent permettre de diagnostiquer certaines maladies infectieuses transmises de la mère à son enfant comme la toxoplasmose, le cytomégalovirus et la rubéole.
  
  Anciennement, certains centres pratiquaient l'amniocentèse pour réaliser des prélèvements avec de recherches bactériologiques sur le liquide amniotiques chez les femmes enceintes présentant une rupture prématurée des membranes.
Les indications de l'étude du caryotype fœtal :
- Si le risque est ≥ 1/250 après le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques quelle que soit la stratégie utilisée (1er ou 2ème trimestre), un geste invasif (amniocentèse ou biopsie de trophoblaste) est proposé ; ce geste comporte un risque de fausse‐couche (0,5‐1%).
  Le dépistage par les marqueurs sériques détecte 85% des fœtus porteur de T21 avec un taux de faux-positif d’environ 3%.
- Présence de signe(s) d'appel(s) échographique(s) ;
- Une épaisseur de la clarté nucale (CN) supérieure ou égale à 3,5 mm.
  - En effet, dans ces situations, le risque pour le foetus d'être porteur d'une anomalie chromosomique déséquilibrée autre que trisomie 13, 18 ou 21 est estimée à environ 8 % (données Cerba, étude SEHDA, Benachi A et al. Obstet Gynecol. 2015;125:1330-7).
  - Une épaisseur de la clarté nucale > 3,5 mm (> 99e percentile) représente un risque de trisomie 21 fœtale > 1/250 quoique ce soit les valeurs des marqueurs sériques, donc la vérification du caryotype fœtal est toujours proposée.
- Antécédents d'enfant porteur d'une anomalie chromosomique autre que les trisomies 13, 18 et 21.
  - Actuellement, les trisomies 13, 18 et 21 peuvent être dépistées par l'analyse de l'ADN foetal circulant (cfDNA) ; un caryotype par amniocentèse ou biopsie de trophoblaste est toujours nécessaire si ce test de dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l'ADN foetal circulant est positif
- Lorsque l'un des deux parents porte une anomalie chromosomique équilibrée susceptible de se déséquilibrer chez l'enfant ;
- Les maladies liées au chromosome X ;
- Les syndromes microdélétionnels et autres anomalies chromosomiques déséquilibrées.
- Recherche de certaines maladies génétiques fœtales (exemple : mucoviscidose).
Consulter aussi :

Image animée montrant la technique de l'amniocentèse écho-guidée.

Caryotype féminin normal

Caryotype masculin normal

Les techniques de cytogénétique moléculaire ( FISH)

Depuis une dizaine d'années, les techniques de cytogénétique moléculaire ( FISH) permettent le diagnostic rapide (24 à 48 heures) des principales aneuploïdies sur amniocytes non cultivés en s'affranchissant de l'étape de culture cellulaire. L'hybridation in situ a fait, depuis, la preuve de sa sensibilité et de sa spécificité , respectivement 97 et 99.9%.

Il s'agit par contre d'une technique fastidieuse, peu automatisable, prise en défaut en présence de prélèvements hémorragiques ou contaminés par des cellules maternelles.
Plus récemment, des techniques de génétique moléculaire ont été développées et appliquées au diagnostic prénatal rapide des aneuploïdies. Parmi elles, la QF-PCR ( PCR quantitative fluorescente) qui repose sur l'amplification par PCR de marqueurs polymorphes spécifiques des chromosomes 21,13,18, X et Y semble aussi sensible et spécifique que la FISH (V .Cirigliano) et a sur elle l'avantage d’être automatisable, plus rapide, d'utiliser de plus faibles quantités de liquide amniotique et de permettre de repérer les contaminations maternelles.

Ces deux techniques ont pour inconvénients d'être des techniques ciblées donc non adaptées au diagnostic des anomalies de la structure chromosomique à l'exception de celles impliquant les régions chromosomiques reconnues par les sondes ou les marqueurs moléculaires utilisés. Elles sont également moins sensibles que le caryotype conventionnel pour le diagnostic des mosaïques et méconnaissent les trisomies " exotiques " : 20 à 30 % des remaniements cliniquement significatifs échappent ainsi au diagnostic rapide ( P.Lewin ,M.I.Evans ).

Ce " risque résiduel " après une FISH ou une QF-PCR normale dépend de l'indication du caryotype : 0.6% si l'indication du caryotype est l'âge maternel, 1.5% si le caryotype est étudié pour signe d'appel échographique ( J.Hower).

La révision récente de la nomenclature des actes de biologie médicale autorise la prise en charge de la FISH interphasique dans le cadre de l'indication " signes d'appel échographiques ". Les limites de la technique doivent être prises en compte dans l'information donnée à la patiente et imposent que l'examen soit complété par un caryotype en cytogénétique conventionnelle.
D'autres techniques de génétique moléculaire (MLPA, microarrays…) devraient permettre à l'avenir d'accroître les performances du diagnostic rapide des anomalies chromosomiques. Leur coût autant que leurs performances sont à évaluer.

Diagnostic rapide des trisomies 13, 18, 21 et triploïdie par PCR sur liquide amniotique :

Test :

Multiplexe PCR (4 marqueurs sont analysés par chromosome) en utilisant des sondes fluorescentes :

Pour le chromosome 13, les marqueurs et les régions explorées sont :

D13S634(13q14) ; D13S258(13q21) ; D13S317(13q22) ; D13S1823(13q32).

Pour le chromosome 18, les marqueurs et les régions explorées sont :

D18S51(18q21) ; D18S585(18q12) ; D18S390(18q22) ; RP11-658P14(18q12).

Pour le chromosome 21, les marqueurs et les régions explorées sont :

D21S1245(21q22.2) ; D21S11(21q21) ; D211442(21q21) ; D21S1280(21q22).

L'analyse des produits PCR se fait par analyseur automatique de séquences (analyse de fragments)

Cette analyse doit être systématiquement associée à l'établissement d'un caryotype conventionnel afin d'éliminer la possibilité d'une mosaïque et la présence éventuelle d'une autre anomalie chromosomique

ACPA (CGH-array) ou Analyse Chromosomique par Puce à ADN (ou caryotype moléculaire) :
Le terme CGH array est une abréviation anglaise (Array comparative genomic hybridization) qui signifie en français : Hybridation Génomique Comparative sur micro réseau d’ADN.
Elle permet d'analyser les micro-variations de l'ADN et déceler, sur un caryotype conventionnel paraissant normal, les microdélétions ou des les microduplications pour des segments d'ADN à partir de 5 à 10 kb (milliers de paires de bases).

Les anomalies chromosomiques de grande taille de type délétions ou duplications sont visibles sur le caryotype conventionnel qui analyse les chromosomes au microscope classique.

L'ACPA est une technique qui permet une étude globale des chromosomes, mais avec un zoom important permettant de mettre en évidence des remaniements chromosomiques 10 à 100 fois plus petits que les anomalies visibles sur un caryotype conventionnel, parfois ces remaniements concernent un seul gène.
La technique CGH-Array fait appel aux techniques de génétique moléculaire, de miniaturisation (ou puce à ADN) et d'analyse informatique permettant d'étudier très rapidement un nombre considérable de données et de visualiser ainsi des régions chromosomiques de très petites taille et de compter le nombre de copies génétiques (les deux copies habituelles, ou trois copies avec gain de matériel génétique, ou une copie avec perte de matériel génétique).

Ces micro-variations chromosomiques peuvent être soit causales (ou pathologiques) expliquant les troubles ou les malformations associés, soit des variations neutres (polymorphisme) sans rapport avec les pathologies observées, mais pour arriver à cette conclusion il est parfois nécessaire d’étudier l’ADN des deux parents.

L'ACPA ne permet pas mettre en évidence les mutations ou les modifications limitées à une seule lettre dans le code génétique.

Les indications de la technique ACPA :

Indications chromosomiques :
Caractérisation d’un remaniement chromosomique (identifier sur le caryotype) :

marqueur chromosomique

remaniement chromosomique apparemment équilibré (translocation ou inversion) avec signe d’appel échographique et/ou si de novo

remaniement chromosomique déséquilibré pour lequel il est nécessaire de préciser par exemple la taille du déséquilibre ou de mieux caractériser un remaniement déséquilibré complexe sur le caryotype.

Sont exclus les remaniements chromosomiques apparemment équilibrés, hérités et sans SAE.

Signes d'appel échographiques :

CN ≥ 3,5 mm

les RCIU ˂ 3ème percentile sans étiologie

les syndromes malformatifs

les « petits » signes isolés ne peuvent être l’objet d’une liste et doivent être discutés au cas par cas au sein des CPDPN.

L’étude peut être envisagée dès qu’il y a indication d’un prélèvement fœtal.

Auteur : Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour : 3 Mai, 2023

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