• Définition et indications :
  
  • Appareil introduit dans la cavité utérine dans un but contraceptif.
    
    
• Indications :
  
  • Contraception intra-utérine usuelle.
    
    • les femmes nullipares constituent une contre-indication relative.
      
  • Contraception postcoïtale (contraception d'urgence) si les rapports sexuels remontent à moins de 120 heures.
    
    • Il faut tenir compte du risque d'infection pelvienne associée.
      
  • Contraception du post-partum et post-abortum :
    
    • Le stérilet peut être inséré au décours immédiat.
      
      • Dans ce cas, les risques liés à la pose (perforation du col ou du corps utérins) sont plus élevés.
        
    • L'insertion peut être retardée après involution complète de l'utérus, soit 6 semaines après un avortement ou un accouchement par voie basse et 12 semaines après une césarienne.
  • Le stérilet hormonal au lévonorgestrel possède un effet principalement contraceptif, mais il peut être utilisé pour traiter les ménorragies fonctionnelles, comme une alternative aux traitement classiques (hystérectomie, destruction de l'endomètre, thermocoagulation...) dans ce cas, un bilan initial sera pratiqué afin d'éliminer toutes pathologies organiques pouvant être à l'origine de ces ménorragie. Enfin, il existe des études concernant l'utilisation le stérilet au lévonorgestrel pour le traitement de l'adénomyose.
    
    
• Classification et mode d'action des stérilets :
  
  • Pour l'Histoire :
    
    • Les différents modèles de stérilet
      
      • Steel ring (stérilet sous forme d'anneau en acier)
        
      • Dana-super
        
        
  • On peut distinguer actuellement deux types de stérilet :
    
  • Le stérilet au cuivre  (cupro-contraceptif) :
    
    • Il s'agit d'un petit dispositif en matière plastique (polyéthylène), il existe sous plusieurs formes :
      
• Stérilet au cuivre en forme de T
  
• Stérilet au cuivre en forme de T avec des manchons de cuivre sur les bras horizontaux.
  
• Stérilet au cuivre en forme de T avec des bras horizontaux flexibles et recourbés
  
• Stérilet au cuivre à multibras (multiload) : connu par la facilité de son insertion
  
• Au niveau de la tige verticale de ces stérilets il s'enroule un fil de cuivre (sans ou avec noyau d'argent) qui libère de façon progressive une partie de son contenu dans la cavité de l'utérus. Certains stérilets possèdent aussi des manchons supplémentaires de cuivre sur leurs branches horizontales .
  
• Le cuivre est retrouvé localement au niveau de la glaire cervicale et de l'endomètre.
  
• Concernant la taille des stérilets, on trouve dans le marché actuel :
  
• des stérilets à taille unique standard ;
  
• des stérilets à deux taille, standard et courte (short) plus adaptée aux femmes à petit utérus (nullipare ou paucipare).
  
  
• La mode d'action des stérilets au cuivre est basée sur
  
  • Plusieurs mécanismes permettent au DIU d’avoir une action contraceptive, parmi ces mécanismes on signale l'intense réaction inflammatoire aseptique que le stérilet induise localement comme étant un corps étranger mis au contact avec l'endomètre, cette réaction inflammatoire déclenche à son tour à une activation lysosomiale et d'autres changements inflammatoires qui sont spermicides ; puis on signale le rôle important joué par le cuivre, en effet, certains auteurs considèrent que l’effet contraceptif du stérilet au cuivre réside dans la surface de cuivre qu'il possède ; les études montrent que l’efficacité est maximale pour une surface de cuivre supérieure à 350 mm² et qu'il ne faut plus utiliser les stérilets contenant une surface de cuivre inférieure à cette valeur (la surface du cuivre varie selon les stérilets de 200 à 380 mm²)..
    L'influence contraceptive du cuivre est associée à l'oxydation des atomes de cuivre et à la dissolution ultérieure des oxydes dans le milieu intra-utérin.
    
  • Il paraît que ces mécanismes interviennent principalement avant la fécondation ; ils modifient la migration des spermatozoïdes, empêchent la fécondation de l'ovule par le spermatozoïde et font que l’endomètre les traite comme des corps étrangers.
    
    
  • La présence intra-utérine d'un dispositif intra-utérin libérant du cuivre ne cause pas une augmentation mesurable des concentrations sériques du cuivre ni d'augmentation des concentrations sériques de la céruplasmine. La libération moyenne journalière de cuivre par les dispositifs intra-utérins n'est que d'environ un centième de celle de la prise moyenne journalière par l'alimentation.
    
    
  • Voir l'aspect d'un stérilet au cuivre négligé dans la cavité utérine durant 34 ans.
  • Voir : Rupture de la continuité échographique de la tige verticale du stérilet par coupure in utero du fil de cuivre
    
    
• Le stérilet hormonal ou le stérilet au lévonorgestrel  , :
  Ou système intra-utérin hormonal délivrant de lévonorgestrel (SIU-LNG)
  • Contrairement aux stérilets au cuivre, le stérilet hormonal ne comprend pas de fil de cuivre autour de la tige verticale mais, en lieu et place, un réservoir contenant un progestatif (52 mg de lévonorgestrel) recouvert par une membrane de diffusion.
    
    
  • Une fois en place, ce dispositif libère en permanence, à travers la membrane de diffusion, une très faible quantité de ce progestatif au sein de la cavité utérine. La libération de cette hormone a un impact important sur les règles, car elle diminue ou stoppe progressivement le développement de la muqueuse utérine (l'endomètre). De ce fait, les règles vont progressivement diminuer en durée et en volume ou disparaître, mais une période d'adaptation de 3 à 6 mois est possible durant laquelle des saignements génitaux (métrorragies) fréquents ou irréguliers peuvent survenir.
    
    
  • La libération du lévonorgestrel à partir du DIU est d'environ 20 µg/24 heures, les concentrations plasmatiques de lévonorgestrel sont très faibles, de l'ordre de 0,15 à 0,20 nanogrammes/ml ; donc l'action principale du progestatif est locale, sur l'endomètre et la glaire cervicale.
    
    
  • Le lévonorgestrel est administré directement dans la cavité utérine, ce qui conduit à une dose journalière très faible, l'hormone étant libérée directement dans l'organe cible.
    
    
  • Compte tenu des faibles concentrations plasmatiques, les effets métaboliques de stérilet sont faibles.
    
    
• Les mécanismes de l'action contraceptive du stérilet hormonal, progestatif résident dans ses actions sur l'endomètre, il agit par diminution du nombre de récepteurs aux estrogènes et par inhibition de la fibrinolyse locale, les conséquences de ces actions est une prévention de la prolifération de l'endomètre avec une atrophie des glandes endométriales, la disparition des artères spiralées et la réduction du flux sanguin sous-endométrial.; ces modifications rendent l'endomètre inapte à l'implantation de la grossesse et aux nombreux phénomènes qui interviennent dans le mécanisme de reproduction.
  Ce stérilet agit aussi avant la fécondation car en libérant du lévonorgestrel il modifie la quantité et la viscosité de la glaire cervical, avec l'épaississement de la glaire cervicale prévenant le passage ou la pénétration cervicale des spermatozoïdes.
  Enfin, dans un faible pourcentage de cas, l’ovulation est interrompue pendant les deux premières années d’utilisation.
  
  L'efficacité de ce type de stérilet hormonal est donnée par l'indice de Pearl qui est de l'ordre de (0 à 0,2), comparable à celle des pilules contraceptives oestroprogestatives.
  La durée d'action de ce SIU-LNG est de 5 ans, une fois cette durée finit, il faut le retirer, puis le remplacer par un autre si le besoin de contraception de la part de la femme est toujours d'actualité.

• Le stérilet inerte :
  
  • Il s'agit de la première génération des dispositifs intra-utérin contraceptif.
    
  • C'est un dispositif intra-utérin qui ne libère aucune substance médicamenteuse active (ni progestatif, ni cuivre).
    
  • Son action contraceptive s'explique par la simple réaction inflammatoire aseptique endométriale rendant la muqueuse de la cavité utérine inapte à la nidation de la grossesse.
    
  • C'est les bédouins du désert qui ont inspiré les inventeurs du DIU contraceptif, car arabes pour espacer les grossesses chez les femelles des dromadaires, ils plaçaient un petit caillou dans la cavité de leurs utérus.
    
  • De nos jours, il ne faut plus utiliser les stérilets inertes.
    
    • Certains modèles de stérilets inertes :
      
      • Steel ring (stérilet sous forme d'anneau en acier)
        
      • Dana-super
      
      
• Tous les stérilets (au cuivre et hormonaux) possèdent un fil relié à l'extrémité inférieur de la tige verticale, il sert :
  
  • au retrait du stérilet par la simple traction à l'aide d'une pince sur l'extrémité de ce fil.
    
  • à contrôler le stérilet, car une fois le dispositif intra-utérin est mis en place dans la cavité utérine, le bout de ce fil doit être perçu par le doigt lors de l'auto-toucher vaginal ou lors de l'examen gynécologique (visible au niveau du fond du vagin et le canal cervical lors de l'examen au spéculum, puis perceptible par les doigts lors du toucher vaginal).
    
    La disparition du fil du stérilet du fond du vagin témoigne :
    
    • soit de l'expulsion du stérilet,
      
    • soit de l'ascension du fil vers le canal cervical ou vers la cavité utérine , les mécanismes et les étiologies de cette ascension sont :
      
      • l'enroulement et la courbure spontanés du fil. Dans ce cas là, le stérilet est toujours à sa place dans la cavité utérine ; il peut réapparaître lors des règles suivantes. On peut généralement le localiser dans le canal cervical ou au niveau de l'isthme utérin à l'aide d'un instrument approprié (canule de Novack par exemple) ;
        
      • l'augmentation du volume de la cavité utérine suite à la survenue d'une grossesse intra-utérine sur stérilet ;
        
      • l'augmentation et la déformation de la cavité utérine par le développement d'un fibrome utérin ;
        
      • la migration du stérilet vers la paroi de l'utérus ou dans certains cas vers la cavité abdominale.
        
      • la section haute du fil dans le canal cervical, par le soignant qui procède à l'insertion du DIU dans le but d'éviter la gêne du partenaire lors des rapports sexuels ;
      • une rupture du fil, notamment lors du retrait du DIU, mais un certain type de DIU a été retiré du marché en France en raison de la survenue de plusieurs cas de rupture spontanée de ce fil et aussi lors des tentatives du retrait de ces stérilets.
      • L'échographie permet de préciser la position exacte du DIU dans la cavité utérine mais si ce moyen montre que le stérilet n'est pas en position intra-utérine, il ne faut pas conclure à l'expulsion spontanée et inaperçue de stérilet avant de réaliser un examen radiologique de l'abdomen, car il peut s'agir d'une migration du DIU dans la cavité abdominale (certains DIU on été trouvés sous le foie) ; dans ces situations, l'origine de la migration du DIU vers la cavité utérine est souvent une perforation de l'utérus au moment de l'insertion.
        
      • Quand l'échographie confirme la présence du DIU dans la cavité utérine, le retrait de ce dernier peut être réalisé soit en consultation, de préférence pendant ou juste après les règles car l'orifice interne du col utérin est encore plus perméable, comparé aux autres moments du cycle menstruel ; une pince longuette ou une canule de Novack ou encore un extracteur de stérilet (pince de Terreur) sont nécessaires pour pouvoir réaliser ce retrait du stérilet. Dans certains cas difficiles ou douloureux, l'hospitalisation en ambulatoire et l'anesthésie peuvent s'avérer nécessaires.
        
        
• Le fil est de Nylon mono filamenteux ou de polypropylène monofilament ; il est relié à la tige verticale
  
  • soit par un nœud (avec deux chefs au bout) ;
    
  • soit sans nœud, dans ce cas il est moulé dans la tige (un seul chef au bout) .
    
    
• La présence de sulfate de baryum dans la composition des stérilets au cuivre et hormonaux les rend radio-opaques , .
• L'insertion du stérilet :
  (Source Vidal) :
  
  • Le moment idéal pour la pose d'un dispositif intra-utérin est les derniers jours de l'écoulement menstruel ou les premiers jours qui lui font suite (ce que l'on appelle insertion dans l'intervalle). Cela réduit le risque d'insertion en présence d'une grossesse existante non diagnostiquée.
    
    
  • Un dispositif intra-utérin peut également être inséré immédiatement (dans les 10 minutes) qui suivent un avortement ou un post-partum bien que, dans ces cas, les risques de grossesse, de translocation et d'expulsion soient plus grands. Une insertion suite à un avortement ou à un post-partum n'affecte pas défavorablement l'involution utérine ou l'allaitement. Si l'insertion n'est pas effectuée immédiatement après un avortement ou un post-partum, elle devra être retardée jusqu'à ce que l'involution soit complète, voire au moins 6 semaines après l'accouchement ou l'avortement (insertion retardée après un post-partum).
    
  • Après une césarienne, on devra attendre 12 semaines après l'accouchement pour l'insertion.
    
    
• Utilisation d'un dispositif intra-utérin après rapport (contraception d'urgence) :
  
  • La pose d'un dispositif intra-utérin au cuivre peut être une mesure hautement efficace pour empêcher une grossesse après un rapport sexuel non protégé, pour autant que le rapport n'ait pas eu lieu plus de 120 heures (5 jours) auparavant ; il peut réduire de plus de 99% le risque de grossesse.
    Cette méthode s’avère particulièrement appropriée lorsque
    
  • la patiente envisage le recours ultérieurs à un contraceptif à long terme ;
    
  • lorsque les méthodes hormonales ne sont pas fiables du fait que plus de 72 heures se sont écoulées depuis le rapport non-protégé.
    
  • Les contre-indications de l’utilisation du DIU pour la contraception d’urgence post-coïtale sont les mêmes que celles de son utilisation pour la contraception régulière.
    NB : Le praticien devra prendre en compte le risque d'infection pelvienne associé à la pose d'un dispositif intra-utérin en urgence, et devra donner des informations adéquates à la patiente à cet égard. Ceci est particulièrement important en cas de viol.
    
    
  • Des douleurs durant et après l'insertion sont plus susceptibles de se produire chez les femmes nullipares que chez les femmes ayant déjà accouché.
    
  • Suite à une insertion du DIU dans l'intervalle, les utilisatrices devront être réexaminées peu de temps après les premières règles, et en cas de pose immédiatement après un avortement ou un post-partum, tous les mois durant les 3 premiers mois. Après cela, il devra être effectué un examen approprié à intervalles réguliers, environ tous les 6 mois.
    
  • La réinsertion peut avoir lieu immédiatement ou, de préférence, après 1 ou 2 cycles.
    
    
• Le retrait du stérilet :
  Les indications sont les suivantes :
  
• systématiquement retiré si la femme en fait la demande ;
  
• désir de grossesse ;
• l’arrivée à l’expiration de la durée d’efficacité du DIU : cette limite de temps ne s’applique pas aux DIU inertes qui ne contiennent
  pas de substance médicamenteuse (cuivre et progestatif) ;
• pour le remplacement du DIU ; dans ces situations, l'insertion de nouveau DIU peut être immédiate ou deux à trois mois plus tard.
  
• la survenue d'une perforation utérine lors de la l'insertion du DIU ;
  
• la survenue d'une infection génitale haute sur stérilet ;
  
• la survenue d'autres effets indésirables (douleurs, ménorragies...) ;
• en cas de la survenue d'une grossesse ;
  
• le déplacement du stérilet vers l'isthme et le canal cervical (l’expulsion partielle) car l'efficacité du dispositif peut être diminuée.;
  
• la survenue de des saignements excessifs (ménorragie, métrorragie) qui affectent la santé de la femme ;
• l’instauration d’un traitement pour une tumeur maligne de l’endomètre ou du col de l’utérus ;
  
• la ménopause, un an après les dernières règles.
  
• Concernant le stérilet hormonal au lévonorgestrel, le retrait du DIU (dispositif intra-utérin) devra être envisagé en cas de survenue ou de récidive de :
  
  • migraine d'apparition brutale ou d'intensité inhabituelle, migraine ophtalmique avec perte de vision asymétrique, ou autre symptôme indiquant une ischémie cérébrale transitoire ;
    
  • céphalée exceptionnellement sévère ;
    
  • ictère ;
  • augmentation importante de la pression artérielle ;
    
  • suspicion ou diagnostic d'une tumeur hormonodépendante, y compris cancer du sein ;
    
  • pathologie artérielle sévère telle qu'un accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde ;
    
  • infection génitale haute.
    
    
• Si le DIU est retiré en milieu de cycle et que la femme a eu un rapport sexuel au cours de la semaine précédente, il y a un risque de grossesse, à moins d'insérer un nouveau DIU immédiatement après le retrait.
• Après le retrait du DIU, la fertilité est rapidement restaurée.
  
• Il faut effectuer le retrait de préférence pendant les règles, car le canal du col utérin et plus ouvert, mais en cas de besoin, on peut retirer le stérilet à n'importe quel moment du cycle menstruel.
  
• Le retrait du dispositif s'effectue en tirant doucement sur les fils de retrait à l'aide d'une pince longuette, mais une traction sur le col, à l'aide d'une pince Pozzi permet d'aligner l'axe du col utérin à l'axe de la cavité utérine et facilité l'extraction du DIU.
  
  
• Recommandations aux médecins et aux femmes porteuses de stérilet
  (Extraites de Vidal : dictionnaire des médicaments) :
  
• Chez les femmes nullipares, les risques et avantages d'une contraception intra-utérine devront être évalués en accordant une considération spéciale à leur fécondité future
  
• Au moment de la pose du stérilet, le praticien devra informer l'utilisatrice des faits suivants :
  
  • nécessité de lire très soigneusement les informations destinées à l'utilisatrice et de suivre rigoureusement les instructions. Ceci est particulièrement important en ce qui concerne le paragraphe de la section " Complications possibles ", couvrant les symptômes précoces d'une infection génito-urinaire et la possibilité d'une grossesse et d'un défaut de fonctionnement du dispositif. Les femmes qui souhaitent une grossesse dans le futur devraient être informées du léger risque d'augmentation de MIP (maladie inflammatoire pelvienne) et de son interférence possible avec la fécondité future ;
    
  • comment rechercher les fils du stérilet
    
    • à la fin de chaque menstruation et
      
    • chaque fois qu'elle présente des contractions inhabituelles dans le bas de l'abdomen durant ses règles ;
      
  • comment palper le col de l'utérus chaque mois à la fin de ses règles pour s'assurer que le plastique ne dépasse pas ;
    
  • nécessité de contacter un médecin si elle :
    
    • ne peut pas sentir le ou les fils du stérilet;
      
    • se rend compte que l'extrémité en plastique du stérilet dépasse l'orifice externe du col utérin ;
      
    • présente un fort saignement menstruel ou un saignement intermenstruel incommodant ou des spottings durant les quelques premiers mois qui suivent la pose du dispositif ou un saignement après le rapport sexuel ;
      
    • présente une dysménorrhée ou une dyspareunie ;
      
    • saute une menstruation ;
      
    • présente des signes ou symptômes d'infection génito-urinaire ou de grossesse extra-utérine, à savoir un saignement menstruel prolongé ou important, des douleurs (persistantes) dans le bas-ventre ou des douleurs à l'épaule, une dyspareunie au fond du vagin, une fièvre de plus de 38 °C et/ou un syndrome pseudogrippal, un écoulement vaginal anormal, des vertiges ou des évanouissements.
      
      
• Contre-indications à l’utilisation du stérilet :
  (Source : Vidal)
  • Absolues :
    
    • Maladie maligne du corpus utéri ou du col de l'utérus.
      
    • Saignement vaginal d'étiologie non diagnostiquée.
      
    • Grossesse (établie ou suspectée).
      
    • Anamnèse de grossesse extra-utérine ou présence de facteurs prédisposant à cette condition tels qu'une salpingite, une endométrite ou une péritonite pelvienne.
      
    • Malformations congénitales ou acquises, ou distorsions de l'utérus ou du col de l'utérus ; fibromyomes utérins de grande taille ou multiples en présence de menstruations excessivement importantes ; hyperplasie endométriale ; dysplasie cervicale.
      
    • Infection génitale (à l'exception d'une candidose).
      
    • Maladie sexuellement transmissible durant les 12 derniers mois (à l'exception d'une vaginite bactérienne, d'une candidose, d'une infection récidivante à virus herpétique, d'une hépatite B ou d'une infection à cytomégalovirus).
      
    • Avortement infecté dans les 3 derniers mois.
      
    • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) active ou antécédents de MIP récidivante.
      
    • Allergie au cuivre.
      
  • Relatives :
    
    • Maladie cardiaque valvulaire. L'utilisation d'un dispositif intra-utérin peut, dans cette condition, augmenter le risque d'endocardite bactérienne subaiguë. Une prophylaxie par antibiotiques s'impose lors de la mise en place ou du retrait d'un dispositif intra-utérin.
      
    • Anémie ou antécédents de saignements utérins excessifs.
      
    • Coagulopathie ou administration fréquente d'anticoagulants.
      
    • Dysménorrhée sévère.
      
    • Cicatrices utérines provenant d'une intervention chirurgicale antérieure autre qu'une césarienne ou d'une perforation antérieure de l'utérus.
      
    • Fibromyome utérin de petite taille, polypes endométriaux ou endométriose. On conseille aux patientes présentant des fibromes de se soumettre à un examen pelvien régulier de manière à évaluer leurs changements de taille.
    • Traitement intensif de longue durée par corticostéroïdes ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (Interactions : traitement susceptible d'intervenir dans le processus inflammatoire induite par le stérilet et diminuer son efficacité contraceptive).
      Traitement immunosuppresseur intensif de longue durée (Interactions).
      
    • Troubles du métabolisme du cuivre (maladie de Wilson).
      
    • Infection des voies génitales inférieures fréquente ou récurrente.
      
    • Partenaires sexuels multiples.

• Consulter aussi Critères à prendre en compte avant l'utilisation des dispositifs intra-utérins : Texte extrait de la déclaration de l’IMAP (International Medical Advisory Panel) lors de sa réunion de janvier 2003 sur les dispositifs intra-utérins. Sûreté et efficacité des méthodes contraceptives à long terme pour les femmes.

  
  

Déclaration de l’IMAP (International Medical Advisory Panel) sur la contraception à l’usage des adolescents et des jeunes à l’époque du VIH/sida (texte extrait du Bulletin médical de l’IPPF Vol. 40 No 2 juin 2006) :


• Dispositifs intra-utérins (DIU)
  Le DIU au cuivre est une méthode sûre et hautement efficace de contraception réversible, qui assure une protection contraceptive pendant une période pouvant aller jusqu’à 12 ans.
  Les femmes qui n’ont jamais eu d’enfant courent un risque plus élevé que les autres d’éprouver de la douleur et d’interrompre l’utilisation de la méthode. S’agissant des jeunes femmes, il faut également prendre en compte le risque de contracter des IST, qui peut être plus élevé en raison de leurs multiples partenaires sexuels. Il faut donc procéder à une évaluation des risques d’IST lorsqu’une jeune femme envisage d’utiliser cette méthode. Il ne faut pas insérer un DIU si des symptômes d’IST sont présents ou si l’évaluation des risques est positive. Cependant, pour une jeune femme qui présente de faibles risques de contracter une IST, le DIU peut constituer une option. Il faut prévenir la cliente que la procédure d’insertion peut-être inconfortable, en particulier si elle est nullipare. Elle doit aussi être informée des effets secondaires courants qui sont associés avec l’utilisation du DIU, notamment un accroissement des saignements menstruels et de la douleur qui accompagne les règles (avec les DIU au cuivre), tous éléments qui peuvent faire renoncer une jeune femme à utiliser cette méthode. On peut toutefois la rassurer : les symptômes diminuent lorsque des analgésiques sont administrés. Les effets secondaires perturbants sont moins courants avec les DIU au lévonorgestrel, mais ce dispositif peut s’avérer plus difficile à insérer en raison de sa plus grande largeur.
  Les DIU ne protègent pas contre les IST/le VIH, aussi l’utilisation correcte et systématique des préservatifs doit-elle être recommandée.
  
  

• Effets indésirables et complications :
  

• (Source : Vidal)
  
  • Crampes et douleurs :
    • Des crampes utérines et/ou des douleurs abdominales peuvent survenir après la pose. En outre, certaines femmes, en particulier les femmes nullipares, sont plus prédisposées aux syncopes, à la bradycardie et autres épisodes neurovasculaires durant ou immédiatement après la pose ou le retrait de DIU.
      
    • Rarement, on décrit des douleurs lombaires, douleurs dans les jambes, dyspareunie.
      
    • Une dysménorrhée pourra se produire ou être aggravée.
      
      
  • Saignements excessifs et persistants :
    
    • Des saignements et/ou des spottings se produisent souvent après la pose d'un dispositif intra-utérin durant le premier cycle menstruel. Chez certaines femmes, ces effets pourront réapparaître pendant plusieurs cycles ultérieurs. Une menstruation prolongée et une augmentation de la perte de sang menstruel pourront survenir, en particulier durant les 2 ou 3 premiers cycles.
      
    • Chez les femmes auxquelles on a posé un dispositif intra-utérin, l'écoulement sanguin menstruel est souvent plus important et ceci peut occasionnellement provoquer une anémie liée à une carence en fer.
      
      
  • Perforation et pénétration dans la paroi cervicale ou utérine par le stérilet , .
    C'est une complication rare, elle se produit presque toujours au moment de l'insertion du stérilet, elle s'accompagne d'une douleur abdomino-pelvienne avec ou sans métrorragie soudaine.
    
    La perforation de la paroi utérine par l'inserseur du stérilet peut être partielle ou totale :
    
    
    • S'il s'agit d'une perforation partielle, une partie plus ou moins importante du stérilet pénètre dans la paroi utérine et le reste on peut le retrouver dans la cavité utérine ou dans le canal endocervical.
      
      
    • S'il s'agit d'une perforation totale, l'insertion du stérilet peut être dans la cavité abdominale libre, alors le stérilet peut être déplacé (comme sur un tapis roulant) d'un endroit à un autre, dans cette cavité, grâce au péristaltisme intestinal et aux mouvements de l'épiploon ; il n'est pas étonnant dans cet état de figure de retrouver le stérilet à l'étage supérieur de l'abdomen, près du foie ou de l'estomac, ce qui peut poser des problèmes à le retrouver et à l'extraire chirurgicalement (par cœlioscopie).
      
      Dans les perforations totales passées inaperçues avec l'insertion du stérilet dans la cavité abdominale, ce stérilet finit souvent par provoquer, comme étant un corps étranger, une réaction inflammatoire péritonéale locale à l'origine de la formation d'un magma adhérentiel le fixant quelque part dans la cavité abdominale.
      
      Dans d'autres cas, après perforation totale de l'utérus, l'insertion du stérilet ne se fait pas dans la cavité abdominale libre, mais dans un organe juxtaposant l'utérus (les paramètres ou le tube digestif), d'où l’intérêt d'un diagnostic rapide d'une insertion extra-utérine du stérilet et de son retrait rapide si le cette insertion est affirmée.
      
      
  • Donc si la perforation se produire, le retrait du stérilet s'impose. En cas suspicion de perforation utérine lors de l'insertion du DIU, l'échographie et radiographie permettent de faire le diagnostic. Si la perforation est passée inaperçue, le risque de grossesse est évidente d'où l'intérêt de ne passer à côté.
    
    Les rapports suggérant une augmentation de la perforation utérine durant l'allaitement, donc il faut prendre beaucoup de précautions pour l'insertion d'un DIU chez les femmes qui allaitent.
    
    Le risque de perforation utérine et d'insertion extra-utérine du stérilet augmente quand l'utérus est mal-positionné, hyper-rétrofléchi ; hyper-rétroversé ; hyper-antéfléchi... D'où l'intérêt de connaître préalablement, lors de l'insertion du stérilet, la position exacte de l'utérus par l'examen clinique, et si besoin, par l'exploration échographique ; cela permet de corriger la flexion et la version de l'utérus et d'éviter sa perforation et l'insertion extra-utérine du stérilet.
    
    Chez certaines patientes, on peut prouver de l’intérêt à insérer le stérilet sous contrôle échographique (écho-guidage) afin d'éviter ces complications.
    
    En l’absence de complications, une perforation n’interdit pas nécessairement l’utilisation ultérieure d’un DIU.
    
    
  • Déplacement du stérilet vers le bas, dans le canal cervical ou changement de position, voire inversion à l’intérieur de la cavité utérin :
    
    • Voir : stérilet au cuivre déplacé vers la zone isthmique de l'utérus (sa tige verticale)
    • Voir : stérilet au cuivre déplacé vers la zone isthmique de l'utérus (sa tige verticale)
      
    • Inversion du DIU dans la cavité utérin et échec de l'effet contraceptif (grossesse évolutive de 6 SA) :
      
      • Fichier d'images animées type GIF
      • Fichier d'images animées type MP4
        
        
    • Inversion du DIU avec la pénétration de l'extrémité distale de sa tige verticale dans l'ostium tubaire interne droit :
      
      • Fichier d'images animées type GIF
      • Fichier d'images animées type MP4
        
        
    • Phénomène de tolérance et d'intolérance des DIU(s)
      
      
  • La pose d'un dispositif intra-utérin peut précipiter une crise chez les femmes souffrant d'épilepsie. La prise de précautions spéciales est donc recommandée durant la pose.
    
    
  • Rupture d'un ou les deux bras horizontaux du DIU lors de son retrait :
    
    
    •  L'ANSM (Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a informé par lettre datant de 03/08/2018 les médecins en France, sur l'augmentation des incidents de rupture du dispositif intra-utérin au cuivre de certains modèles d'un fabricant commercialisant, en France, ces dispositifs contraceptifs.
      
      
    • Ce risque de rupture concerne l'un ou les deux bras horizontaux du DIU. La rupture se produit dans la zone la plus sollicitée du DIU lors de son introduction et surtout son retrait ; il s'agit de l'angle d'union des bras horizontaux avec la tige verticale. Le DIU est composé d'un mélange de polyéthylène de basse densité et de 15 à 25% de sulfate de baryum (substance radio-opaque détectable par les rayons X). Un défaut de procédure de mélange de ces deux composantes avec la formation d'agglomérats de sulfates de baryum sont à l'origine de fragilisation de la structure du DIU. Cette fragilité au niveau des bras horizontaux du DIU a été constatée dans certains lots mis sur le marché en France depuis 2014 par un fabricant commercialisant ces dispositifs médicaux en France ; ce fabricant annonce un taux de rupture de l'ordre de 0,19 %.
      
      
    • Recommandations le fabricant :
      
      
      • L'efficacité du DIU n'est pas affectée, donc son retrait prématuré n'est pas recommandé.
      • En cas de retrait, exercer une traction lente sur le fil du DIU.
      • Vérifier l'intégrité du DIU après son retrait.
      • Si la rupture du DIU est survenue lors de son retrait, l’échographie peut permettre de localiser la position du fragment retenu dans la cavité utérine (corps utérin et canal endocervical) afin de l'extraire : soit par une pince spécifique (pince d'extraction Mathieu ou similaire) ; soit par l'hystéroscopie sachant que ce fragment pourra être expulsé spontanément pendant les règles.
        
        
  • Rupture de la continuité échographique de la tige verticale du stérilet par coupure in utero du fil de cuivre : on peut supposer que l'origine de l'amincissement puis la fragilisation et enfin la coupure in utero du fil de cuivre sont dues à la libération en continu, durant plusieurs années, du cuivre contenu dans ce fil enroulant la tige verticale du DIU.
    
    
  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou l'infection génitale haute (IGH) :
    
    • Si une MIP survient chez les femmes portant un dispositif intra-utérin, elle peut être due à une contamination de la cavité utérine durant la pose. Elle pourra être également le fait d'autres facteurs, tels que la contraction d'une maladie sexuellement transmissible. En cas de contamination durant la pose, une MIP se développera généralement dans les 20 jours qui suivent.
      
    • Une MIP peut conduire à une occlusion tubaire qui aura des répercussions sur la fécondité future, qui augmentera le risque de grossesse extra-utérine et, si un abcès tubo-ovarien se développe, pourra nécessiter une hystérectomie et une oophorectomie. Par conséquent, chez les femmes nullipares et chez celles ayant une anamnèse récente d'infection pelvienne traitée, les avantages d'une contraception par l'emploi d'un dispositif intra-utérin doivent être pesés par rapport aux risques potentiels.
      Les symptômes cliniques suivants peuvent suggérer la présence d'une MIP : une pyrexie, une sensibilité ou une douleur en bas de l'abdomen, un écoulement vaginal anormal, une dyspareunie profonde, un saignement menstruel prolongé ou important, des douleurs lors de la palpation du col de l'utérus, une sensibilité ou des douleurs lors de l'examen bimanuel de l'utérus ou des annexes de l'utérus. Si l'on soupçonne une MIP chez les femmes auxquelles on a posé un dispositif intra-utérin, la prise des mesures suivantes s'imposent :
      
      • Devant des symptômes peu sévères, un diagnostic devra être établi et une antibiothérapie instituée. Si aucune réponse n'est obtenue dans les 24 heures, on devra retirer le dispositif intra-utérin.
        
      • Devant des symptômes de sévérité moyenne, présentant des signes cliniques plus définis, on devra retirer le dispositif intra-utérin avant l'institution d'une antibiothérapie et la patiente devra être adressée à un gynécologue, pour un avis.
        
      • Dans les cas sévères associés à de fortes douleurs abdominales et à une fièvre, le dispositif intra-utérin devra être retiré et la patiente admise à l'hôpital.
        
        
  • Les dispositifs intra-utérins ne protègent pas contre une infection à VIH (Sida) ou contre toute autre maladie sexuellement transmissible.
    
    
  • La grossesse sous stérilet :
    Il faut d'abord exclure une grossesse ectopique.
    • S'il s'agit d'une grossesse intra-utérine
      • Ces grossesses sont caractérisées par un risque accru d'avortement spontané septique, rupture prématurée des membranes et d'accouchement prématuré plus tard au cours de la grossesse :
        
        • Si une grossesse intra-utérine est établie avec un dispositif intra-utérin en place, il est fortement recommandé de procéder aux mesures suivantes :
          
          • d'abord, il faut savoir que le retrait du DIU, ou le sondage de l'utérus à la recherche du fil, peuvent provoquer un avortement spontané.
          • gestation jusqu'à 12 semaines : le dispositif devra être retiré si les fils sont visibles ;
            
          • gestation de plus de 12 semaines, ou si aucun fil n'est visible : on devra envisager une interruption de grossesse et elle devra être suggérée à la femme comme représentant une option, en gardant à l'esprit que les risques associés à un avortement électif augmentent avec l'âge gestationnel. Si la femme insiste pour poursuivre la grossesse avec le dispositif intra-utérin en place, il faudra l'adresser précocement à un service de surveillance anténatale. Certains rapports signalent une incidence accrue d'avortement septique chez les femmes qui sont tombées enceintes avec un dispositif intra-utérin en place. Dans certains cas, un avortement septique a été compliqué par une septicémie à issue quelquefois fatale. L'apparition de la septicémie peut s'installer insidieusement.
            Si une grossesse est poursuivie avec le dispositif intra-utérin en place, la femme devra être suivie de près et on devra lui conseiller de signaler immédiatement tous les symptômes d'anomalies tels qu'un syndrome pseudogrippal, une fièvre, des crampes et des douleurs abdominales, une dyspareunie, un saignement ou un écoulement vaginal.
            
        • Si le dispositif intra-utérin est laissé en place durant toute la grossesse, il est habituellement expulsé avant ou au moment de la délivrance du placenta et des membranes. S'il ne l'est pas, on devra effectuer une radiographie ou une échographie juste après les couches pour en déterminer l'emplacement.
          
        • A ce jour, il n'a pas été prouvé que la poursuite d'une grossesse à terme avec un dispositif intra-utérin en place entraînait des malformations congénitales.
          
        • Si le DIU hormonal au lévonorgestrel n'a pas été retiré, le déroulement de la grossesse doit faire l'objet d'une surveillance attentive. Risque lié au lévonorgestrel :
          
          • Les risques portant sur la différenciation sexuelle du foetus (en particulier féminin) ont été décrits avec d'anciens progestatifs très androgénomimétiques et à une dose totale supérieure à 500 mg reçue au-delà de 8 semaines d'aménorrhée (SA).
            
          • Ces risques n'ont pas lieu d'être extrapolés au lévonorgestrel, nettement moins androgénomimétique et utilisé en faible quantité dans cette spécialité.
      • Il peut d'agir aussi d'une grossesse extra-utérine :
        
        • Les dispositifs intra-utérins assurent une meilleure protection contre une grossesse intra-utérine que contre une grossesse extra-utérine, mais il existe des indications qui tendent à suggérer que le risque de cette dernière est également diminué en raison de l'emploi d'un dispositif intra-utérin.
          
          
  • Réactions allergiques de la peau (urticaires)
    
    
  • Concernant le stérilet hormonal au lévonorgestrel, il faut ajouter les articles suivants :
    
    • Des études épidémiologiques récentes ont montré qu'il pouvait exister une augmentation peu importante, statistiquement non significative, du risque thromboembolique veineux chez des utilisatrices de progestatifs à faible dose.
      
    • L'effet contraceptif du dispositif hormonal est principalement dû à son effet local et la plupart des utilisatrices du stérilet hormonal conservent des cycles ovulatoires.
      
    • L'atrésie du follicule est quelquefois retardée et la folliculogenèse peut se poursuivre. Des follicules augmentés de taille sont observés chez environ 12 % des utilisatrices (des kystes fonctionnels ovariens , ont été observés chez 12 à 31 % des femmes.).
      Ces follicules ne peuvent être distingués cliniquement des kystes ovariens. La plupart de ces follicules sont asymptomatiques mais certains peuvent s'accompagner de douleurs pelviennes ou de dyspareunie. Dans la majorité des cas, ils disparaissent spontanément au bout de 2 ou 3 mois. Dans le cas contraire, une surveillance échographique continue, ainsi que d'autres mesures thérapeutiques ou diagnostiques, sont recommandées. Une intervention chirurgicale est rarement nécessaire.
    • Le lévonorgestrel peut à faible dose affecter la tolérance au glucose ; en conséquence, il conviendra de surveiller la glycémie des patientes diabétiques.
      
    • Des saignements irréguliers peuvent masquer certains symptômes et signes de polypes ou de cancer endométrial.

Précautions particulières ; interactions :

• Une radiothérapie ou une électrothérapie utilisant des courants de haute fréquence (diathermie ou ondes courtes) est contre-indiquée, surtout lorsqu'elle est appliquée sur la zone du petit bassin ; ces ondes pourraient induire des traumatismes liés à la chaleur en raison de la présence de cuivre métallique sur le dispositif intra-utérin.
  En ce qui concerne l'utilisation d'un courant continu ou à basse fréquence (ionisation), il semble qu'elle ne puisse avoir d'effet nocif sur les femmes utilisant un DIU cuprocontraceptif.
  
  
• L'administration d'anti-inflammatoires diminue l'efficacité contraceptive de tous les dispositifs intra-utérins. Ainsi, les femmes qui ont besoin d'un traitement intensif de longue durée par médicaments corticostéroïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou immunosuppresseurs devront de préférence opter pour une autre méthode de contraception.
  En cas de traitement intensif occasionnel par médicaments anti-inflammatoires ou immunosuppresseurs, il est conseillé à l'utilisatrice d'un dispositif intra-utérin de prendre des mesures contraceptives supplémentaires durant ces périodes.
  
  
• Il paraît que les tétracyclines pouvaient diminuer l'efficacité contraceptive des dispositifs intra-utérins contenant du cuivre.
  
  
• L'effet exercé par une IRM (imagerie par résonance magnétique) sur le dispositif intra-utérin est négligeable. Vu l'absence du fer dans la composition des DIU, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) n'est pas affectée par la présence d'un dispositif intra-utérin.
  
  
• Le DIU au cuivre n'interfère pas dans l'allaitement. Les rapports suggérant une augmentation de la perforation utérine durant l'allaitement, donc il faut prendre beaucoup de précautions pour la pose d'un DIU durant l'allaitement..
  
  
• Le stérilet en imagerie médicale :
  
  
  • Par échographie
    
    
• Stérilet au cuivre
  
• La branche verticale du stérilet non hormonal vue par une coupe sagittale sur l'utérus
  
• La branche verticale du stérilet non hormonal vue par une coupe transversale sur l'utérus
  
• Déplacement de la branche verticale vers l'isthme utérin.
• Positionnement d'un DIU au cuivre dans la cavité d'un utérus malformé, cloisonné - Images échographiques en 2D et 3D
  
• Inversion du DIU dans la cavité utérin et échec de l'effet contraceptif (grossesse évolutive de 6 SA) :
  
  • Fichier d'images animées type GIF
  • Fichier d'images animées type MP4
    
    
• Inversion du DIU avec la pénétration de l'extrémité distale de sa tige verticale dans l'ostium tubaire interne droit :
  
  • Fichier d'images animées type GIF
  • Fichier d'images animées type MP4
    
    
• Tolérance et intolérance des DIU
  
• La branche horizontale du stérilet non hormonal vue par une coupe transversale sur l'utérus
  
• L'aspect d'un stérilet au cuivre négligé dans la cavité utérine durant 34 ans.
• Rupture de la continuité échographique de la tige verticale du stérilet par coupure in utero du fil de cuivre.
  
  
• Grossesses intra-utérines sous DIU
  • Grossesse évolutive de 6 SA sous DIU au cuivre
  • Grossesse évolutive de 12 SA sous DIU au cuivre
    
    
• Stérilet hormonal :
  
• L'ensemble des éléments composant le stérilet (aspects macroscopiques) ;
  
• L'ensemble des éléments composant la tige verticale du stérilet : image échographique comparé à l'aspect macroscopique
  

• La branche horizontale du stérilet hormonal vue par une coupe transversale sur l'utérus
  
• La tige verticale du stérilet hormonal sans son cône d’ombre
• La tige verticale du stérilet hormonal avec son cône d’ombre
  
• La tige verticale du stérilet hormonal parfaitement identifiable, avec le cône d'ombre
  
• SIU-LNG et les kystes ovariens fonctionnels
  
• SIU-LNG et les kystes ovariens fonctionnels (2)
  
  
• Par hystéroscopie
  
  • Position normale
    
  • Ascension du fil du stérilet
    
    
• Par cœlioscopie (laparoscopie)
  
  • Insertion extra-utérine intra-abdominale libre (par perforation utérine)
    
  • Insertion extra-utérine intra-abdominale fixe (par perforation utérine et réaction inflammatoire péritonéale)
    
  
  
• Par Radiographie
  
  • L'aspect d'un stérilet au cuivre à la radiographie abdominale sans préparation
    
  • Stérilets en position extra-utérine