Hystéroscopie opératoire : complications obstétricales

Risques obstétricaux après hystéroscopie opératoire :

Les risques obstétricaux à terme sont étroitement dépendents de l'indication de l'hystéroscopie opératoire :
- cure de cloisons utérines ;
- synéchies ;
- hystéroplastie d'agrandissement ;
- polypectomies, myomectomies intra-cavitaires...
Les risques obstétricaux les plus fréquents de l'hystéroscopie opératoire sont :
- 1- Rupture utérine :
  Elle peut survenir même en absence de perforation lors de l'hystéroscopie initiale (3) ; souvent enfin de grossesse, mais aussi avant le terme (un cas rapporté par à 19 SA).
  - Les interventions pourvoyeuses de rupture utérine après hystéroscopie opératoire sont Les métaplasies pour utérus malformé :
    - Les cures de cloisons utérines :
      La septoplastie hystéroscopique a nettement amélioré le devenir obstétrical des patientes porteuses d'un utérus cloisonné et ayant des antécédents de fausses couches à répétition et d'accouchement prématurés, cependant, plusieurs cas de ruptures utérines obstétricaux ont été rapportés après cure de cloisons utérines [Sentilhes(3)] :
      
      - Sur 18 cas de ruptures utérines après hystéroscopie opératoire, 16 cas sont survenues à la suite de cures de cloison utérine ou de synéchies ; dans 55 % des cas la résection a été effectuée par courant de section mono-polaire (la section mono-polaire augmente le risque de rupture utérine ultérieure), et dans 45 % des cas avec des ciseaux froids.
      - Dans 7 cas/11, une perforation utérine per-opératoire a été rapportée.(ce qui aggrave le risque de rupture utérine obstétricale) ; la rupture utérine obstétricale est survenue entre 19 et 41 semaines d'aménorrhée, et enfin, la rupture utérine est survenue en dehors du travail dans 65 % des cas.
      
      - Pour beaucoup d'auteurs, l'utérus des patientes ayant dans leur antécédent une cure de septoplastie hystéroscopique (même sans perforation utérine per opératoire) doit être considéré comme un utérus cicatriciel (6, 2).
      - Vu le risque potentiel de rupture utérine obstétricale après septoplastie d'une cloison utérine, pour beaucoup d'auteurs, ce geste opératoire n'est justifié d'emblée que dans les cas suivants :
        
        femme avec un long passé d'infertilité inexpliquée et chez qui, un bilan exhaustif a éliminé les autres facteurs d'infertilité ;
        
        femme de plus de 35 ans
        
        femmes chez qui l’hystéroscopie et la laparotomie ont été réalisées pour d'autres raisons, et chez qui on découvre la cloison dont la résection semble opportune dans le même temps opératoire.
        
        femme chez qui une aide médical à la procréation est envisagé.
      - La section de cloison utérine de découverte fortuite, asymptomatique, n'est pas justifiée, voire préjudiciable.
    - Les cures de synéchies utérines :
      Les synéchies utérines font partie des complications de la chirurgie hystéroscopique. La rupture obstétricale de l'utérus peut survenir après des cures de synéchies utérines étendues ou conjonctivomusculaires qui sont assimilables aux septoplasties et métroplasties d'agrandissement.
    - Les métroplasties d'agrandissement dans le cadre des utérus distilbène (DES) exposent au risque de rupture utérine obstétricale par la fragilisation des parois utérines, d'où l'intérêt de limiter ce geste chirurgical à la section de la zone de l'hypertrophie musculaire rétrécissant de la cavité utérine. Des ruptures utérines ont été observées chez des patientes porteuses d'utérus DES et non opérées (fragilité primaire de l'utérus DES (4).
    - Des ruptures utérines obstétricales ont rapportées après myomectomie hystéroscopique ou cœlioscopique (8) et après hystéroscopie pour rétention placentaire.
- 2- Anomalies de placentation : placenta praevia, placenta accreta...
  Les interventions pourvoyeuses de ce type de complications sont en particulier :
  - Les cures d'adhésiolyse de synéchies utérines : le placenta accreta se voit généralement dans 5 à 7 % des grossesses après adhésiolyse de synéchies, et dans 14,3 % quand il s'agit de synéchies de stade III et IV (4).
  - L'hystéroplastie d'agrandissement peut se compliquer par des anomalies de placentation d'où l'intérêt de surveiller rigoureusement les grossesses survenant après ces interventions hystéroscopiques.
  - La survenue d'une grossesse après une endométrectomie (dans le cadre du traitement des méno-métrorragies) est de l'ordre de 0,7 % (1), avec un risque plus important s'il s'agit d'une femme jeune et une endométrectomie partielle ; ces grossesses se compliquent, dans 35 % d'anomalie de l'insertion placentaire, d'où l'intérêt d'utiliser un moyen de contraception efficace après endométrectomie. Certaines équipes proposent l'application de dispositif intra-tubaire (Essure).
- 3 -Les hémorragies de la délivrance :
  Cette complication survient généralement chez 5 % des femmes, à l'accouchement, mais elle est plus grave chez les patientes ayant un antécédent d'une hystéroscopie opératoire, et particulier quand il s'agit de :
  - cure de synéchies utérines,
  - septoplastie (section de cloison utérine) ;
  - une hystéroplastie d'agrandissement (sachant que des hémorragies sévères de la délivrance ont été décrites chez des femmes porteuses d'utérus DES non opéré (5) ;
  - une endométrectomie
- Malpositions fœtales, en particulier la présentation du siège : le risque de la survenue de présentation du siège enfin de grossesse est de l'ordre de 19 % chez les femmes ayant un antécédent d'hystéroplastie d'agrandissement.
- Incompétence cervicale provoquée par la fragilisation et la dilacération des fibres musculaires de l'orifice interne du col de l'utérus lors de l'introduction de l'hystéroscope ou sa dilatation par les bougies de Hégar, mais la béance de l'orifice interne du col utérin peu faire partie de l'anomalie initiale qui a nécessité l'hystéroscopie opératoire, comme c'est le cas dans certaines anomalies utérines et les utérus DES.
- Prématurité :
  Ce risque a été observé chez 22 % des patientes après une hystéroplastie d'agrandissement (7) ; ce risque est lié à l'anomalie et à la capacité de la cavité utérine et à l'incompétence cervicale congénitale ou acquise.
- Avortements :
  Ce risque a été observé chez 15 % des femmes après métroplastie hystéroscopique (cure de synéchies, section de cloison utérine, hystéroplastie d'agrandissement...).
- Grossesse ectopique :
  Porcu trouve un taux de grossesse ectopique de l'ordre de 5,9 % après hystéroscopie opératoire pour cloison utérine et 8 % après hystéroplastie d'agrandissement.