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Images hystérosalpingographiques mettant en évidence la présence d'une béance congénitale de l'orifice interne du col utérin (appelée aussi : " béance isthmique " ou " insuffisance cervico-isthmique " ou " incompétence cervico-isthmique ").

Sur ces images on remarque que le défilé cervico-isthmique prend l'aspect en cheminée ou en tunnel spacieux, visible aussi bien sur les clichés de remplissage de face que de profil.

Ce diagnostic a été mis en évidence après une première grossesse dont l'évolution a été marquée par la survenue d'une menace d'accouchement sévère à 22 SA puis d'un accouchement prématuré à 27 SA.

• Il s'agit d'une anomalie de la zone cervico-isthmique du col utérin caractérisée par l'incapacité de l'orifice interne du col utérin, durant la grossesse, de jouer son rôle de verrou (de sphincter), par la destruction traumatiques de ses fibres musculaires ou par leur inefficacité constitutionnelle, congénitale.
  L'incompétence cervico-isthmique a été décrite pour la première fois par Palmer et Lacomme en 1947.
  
  
• Selon McDonald, l'incompétence cervico-isthmique est responsable d'un cinquième des avortements du deuxième trimestre de la grossesse. Selon Stray-Pedersen cette pathologie est la cause d'un tiers des avortements à répétition au cours du deuxième trimestre.
  
  
• Il existe trois formes d'incompétence cervico-isthmique :
  
  • Incompétence cervico-isthmique acquise ; traumatique :
    Elle survient suite :
  • à une dilatation forcée traumatique au cours d'un accouchement ;
  • à une dilatation chirurgicale forcée de l'orifice interne du col utérin à l'aide des bougies lors d'une intervention sur la cavité utérine (curetage biopsique ou hémostatique, curetage pour un avortement spontané ; volontiers ; thérapeutique et clandestin ; hystéroscopie...).
    La dilatation forcée du col utérin est la cause de l'incompétence cervico-isthmique dans plus des deux tiers des cas.
  • Suite à une conisation du col utérin ou à son amputation, surtout quand la hauteur de la résection du col dépasse les deux centimètres.
    
    
  • Incompétence cervico-isthmique congénitale :
    
    • Incompétence cervico-isthmique isolée (dans moins de 2 % des cas selon McDonald).
      
    • Incompétence cervico-isthmique isolée associée à certaines malformations utérines.
    • Incompétence cervico-isthmique suite à une exposition in-utero au diéthylstilboesterol (Distilbène).
      
      
  • Incompétence cervico-isthmique fonctionnelle :
    
    • Elle est caractérisée par l'absence d'anomalie anatomique pouvant être en évidence, en dehors de la grossesse, pour permettre d'évoquer le diagnostic d'incompétence cervico-isthmique ; donc ce n'est qu'au cours de la grossesse que les signes cliniques et échographiques apparaissent.
      
      
• L'incompétence cervico-isthmique peut être à l'origine de :
  
  • soit d'accouchements prématurés avec souvent une prématurité sévère.
    
  • soit d'avortements tardifs au cours du deuxième trimestre de la grossesse.
    
    Dans la forme typique, il s'agit d'avortement survenant suite à une dilatation cervicale silencieuse, sans contractions utérines clairement ressenties par la patiente, surtout en début du processus aboutissant à l'avortement ; sans métrorragie, sans fièvre et souvent brutal. Quand la patiente consulte aux urgences ou en consultation de routine, la poche des eaux est déjà en état de protrusion dans le canal cervical, ou faisant une hernie dans le vagin. L'expulsion survient rapidement, il s'agit d'un fœtus vivant.
    
    Mais, ce tableau typique peut être accompagné de métrorragies ; de contractions utérines clairement ressenties par la patiente est enregistrées cliniquement ; de la fièvre et parfois d'une rupture prématurée des membranes ; ce sont souvent des manifestations liées à des complications secondaires survenant au cours du processus de l'avortement : cervicite ; infection du pôle inférieur du sac ovulaire (chorioamniotite) ; décollement partiel et marginal du placenta...
    
    
• Diagnostic :
  
  • Le diagnostic de l'incompétence cervico-isthmique doit être évoqué devant la récidive d'un avortement tardif ou la récidive d'une prématurité sévère.
    
    
  • En dehors de la grossesse, il n'existe pas d'exploration clinique permettant de confirmer ou infirmer le diagnostic formel de l'incompétence cervico-isthmique, car il s'agit d'une anomalie cervico-isthmique fonctionnelle qui peut de ne pas se manifester qu'au cours de la grossesse, alors en dehors de la grossesse tous les testes proposés peuvent être chez certaines femmes, bien négatifs ; puis même avec un test de diagnostic d'incompétence cervico-isthmique positif, certaines femmes mènent leurs grossesses jusqu'au terme.
    
    
  • Parmi les tests diagnostiques proposés :
    
    • L'hystérographie
    • Le test aux bougies de Hégar au cours de la deuxième parie de cycle menstruel :
      
      • L'orifice interne du col utérin :
        
        • en période pré-ovulatoire du cycle menstruel, admet le franchissement d'une bougie de Hégar de 4 mm de diamètre ;
          
        • en deuxième partie du cycle menstruel, la tonicité de l'orifice interne augmente pour ne pas admettre qu'une bougie de Hégar de 2 mm de diamètre ;
          
        • l'admission sans résistance, en deuxième partie du cycle menstruel, d'une bougie de Hégar de 8 ou 9 mm de diamètre serait positive et évocatrice de la présence probable d'une incompétence cervico-isthmique.
          
          
      • L'échographie : la performance de cette exploration est reconnue surtout au cours de la grossesse, quand elle est réalisée entre 16 et 24 SA, où l'on peut voir apparaître progressivement les signes évocateurs de l'incompétence cervico-isthmique :
        
        • raccourcissement progressif de la longueur du col utérin ;
          
        • l'ouverture puis l'élargissement de l'orifice interne du col utérin ;
        • la protrusion (la hernie) de la poche des eaux dans le canal cervical.
          
          L'ouverture de l'orifice interne du col utérin et la protrusion des membranes amniotiques dans le canal cervical donnent à ce dernier la forme d'entonnoir (funneling) ou de bec (beaking).
          
          Dans les menace avancée d’avortement tardif, la poche des peut apparaître au niveau de l'orifice externe du col utérin ou dans le vagin
          
          
        • Dans 75 % des cas, ces modifications cervicales ne sont pas appréciables par le toucher vaginal.
          
          
        • Certains auteurs définissent échographiquement :
          
          • L'incompétence cervico-isthmique par : longueur cervicale inférieure ou égale à 25 mm entre 16 et 24 SA ;
            Dans ces conditions, en moyenne le risque d'accouchement prématuré est multiplié par six, puis de façon plus détaillée :
            • ce risque est de l'ordre de 18 % chez les patientes à bas risque d'accouchement prématuré ;
              
            • de 55 % chez les patientes à haut risque ;
              
            • de 60 % s'il s'agit de grossesse gémellaire.
              
            • de 0,2 % quand le canal cervical mesure plus de 40 mm ;
              
            • de 78 % quand le canal cervical mesure 5 mm.
              
              
          • La menace d'accouchement prématuré : longueur cervicale inférieure ou égale à 25 mm entre 24 et 36 SA et un utérus contractile.
            
            
        • Il peut être intéressant d'observer, durant 1 à 5 minutes, le col utérin par échographie transvaginale afin de constater les modifications cervicales produites au cours d'une contraction utérine ou en exerçant une pression sur le fond utérin durant 15 secondes.
          
          Les contractions myométriales focales (focal myometrial contraction - FMC) au niveau du segment inférieur peuvent mimer parfaitement l'orifice interne du col utérin ouvert avec une protrusion des membranes amniotiques, d'où l'intérêt d'observer dynamiquement le col utérin, parce que cela permet d'écarter cette possibilité ; en effet ce faux orifice interne change rapidement d'aspect au cours de l'observation suite à la résolution de la contraction myométriale focale.
          
          
        • Un col utérin mesure normalement :
          
          • A 24 SA :
            
            • 40 ± 8 mm chez les nullipares ;
            • 36 ± 8 mm chez les multipares ;
              
          • A 28 SA :
            
            • 33± 8 mm chez les nullipares ;
            • 35 ± 9 mm chez les multipares ;
              
              
          • L'orifice interne du col utérin est normalement perpendiculaire sur les membranes amniotiques (formant un "T"). Lorsqu'il y a une protrusion de la poche des eaux dans le canal cervical à travers l'orifice interne du col, cet angle prend la forme de "Y" et parfois "V", voire "U"si la poche des eaux attend l'orifice externe du canal cervical. Parfois la poche des eaux fait hernie dans le vagin, cela lui donne, par échographie l'aspect de sablier, de poire (piriforme) ou en bissac.
            
            
          • Quand le canal cervical est ouvert, on peut calculer l'index cervical (ou le pourcentage de l'ouverture du canal cervical) en mesurant la longueur de la partie fermée (PF) (fonctionnelle) du canal cervical, puis la partie ouverte (PO) de ce canal :
            L'index cervical = (PO/PO+PF) x 100
            Un index cervical > 50 % suggère un mauvais pronostic, car le risque d'accouchement prématuré est de l'ordre de 79 %.
            
            
        • L'exploration échographique du col utérin peut être réalisée toutes les deux semaines, entre 16 et 24 SA chez les femmes enceintes à haut risque d'avortement tardif ou d'accouchement prématuré ; il s'agit en particulier :
          
          • les grossesses multifœtales : les critères échographiques de l'incompétence cervicale s'observent généralement chez 1 % des grossesses monofoetales ; chez 6 % des grossesses gémellaires et 20 % des grossesses triples.
            
          • antécédent d'accouchement prématuré ;
          • antécédent d'avortement tardif dans un contexte clinique évoquant la présence d'une incompétence cervico-isthmique ;
            
          • antécédent de chirurgie cervicale : conisation, amputation, dilatation mécanique chirurgicale ;
            
          • malformation utérine ;
            
          • exposition in utero au Distilbène.
            
            
  • Chez une patiente ayant dans ses antécédents :
    
• soit un avortement tardif (au cours du deuxième trimestre de la grossesse) dans un contexte évoquant la présence d'une incompétence cervico-isthmique ;
  
• soit un accouchement avec une prématurité sévère ;
  
• Alors sans attendre la récidive, la mise en route d'une surveillance échographique du col utérin à partir de la 15^e SA de grossesse, toutes les deux semaines, permet de mettre en évidence et précocement ces signes échographiques, puis prendre les dispositions nécessaires afin d'éviter un deuxième avortement tardif ou un accouchement sévèrement précoce.
  
  Les auteurs préconisent actuellement de réaliser un cerclage prophylactique du col utérin avec un effet bénéfique quand la longueur du col utérin est inférieure à 25 mm, mais les modifications importantes du col utérin entre deux examens échographiques successifs, peuvent être les témoins d'un processus rapide vers l'avortement ; donc dans ces conditions, est-il nécessaire d'atteindre cette longueur cervicale de moins de 25 mm avant de décider de réaliser le cerclage du col utérin ?
  

L'incompétence cervico-isthmique vue par hystérographie :
Description radiologique par René MUSSET (extrait de " Précis d'hystérosalpingographie " - René MUSSET, Albert NETTER, Philippe POITOUT, Jaques E. RIOUX - La Société canadienne de la fertilité - Québec - La presse de l'université de LAVAL 1977 - p:254-255) :

« La béance isthmique complique assez souvent les déchirures obstétricales du col, mais elle peut aussi bien, sinon plus fréquemment, exister seule.

Sa représentation radiologique est faite de la largeur excessive et anormale de la portion intermédiaire au fuseau endocervical et au corps utérin. Le défilé isthmique est ainsi transformé en cheminée, en tunnel spacieux, visible aussi bien sur les clichés de remplissage de face que de profil, car la béance peut prédominer dans le sens antéro-postérieur. Le cliché d'évacuation est, en revanche, souvent inexplicite, l'utérus se vidant aussitôt la canule retirée.

Des essais de mesure ont été proposés. Pour être certifiée, la béance devrait présenter en phase folliculinique une largeur de 8 mm selon Malinas ou de 9 mm selon Asplund et Hervet. L'opacification totale de la cavité utérine est indispensable à l'estimation convenable des degrés de la béance. C'est la raison pour laquelle Palmer juge nécessaire de vérifier manométriquement qu'une pression de 100 mm de mercure a bien été exercée. Nous pensons pour notre part que la vision de l'opacification complète de l'endocol procure une certitude suffisante et permet de se passer de contrôle manométrique. Certains ont proposé d'entreprendre l'étude radiologique en phase lutéale, lorsque le tonus de l'isthme est le plus élevé. Nous ne les suivons pas car les hystérographies pratiquées à cette période objectivent souvent fort mal des lésions sus-jacentes, utérines ou tubaires, parfois associées et dont la reconnaissance est fondamentale.

Toutefois, nous accordons un crédit fort limité aux mensurations radiologiques de la béance isthmique. Il existe en effet des béances fonctionnelles que n'expriment pas les clichés et qui se manifestent seulement par des signes cliniques certains à l'occasion d'avortements répétés. A l'inverse, la constatation radiologique d'un isthme large n'autorise nullement un mauvais pronostic obstétrical. Le cliché (exemple) en fait foi. Il a trait à l'observation d'une femme ayant déjà accouché normalement et chez laquelle l'hystérographie faisait redouter l'évolution fâcheuse, entièrement démentie par les grossesses ultérieures. Dans ce cas, l'hystérographie mettait donc seulement en évidence une béance purement radiologique.

En conclusion, l'examen radiologique possède le grand mérite d'attirer l'attention sur l'existence de béances isthmiques et de mettre en vedette la présence d'anomalies associées : hernies de cicatrice de césarienne, synéchies, atteintes tubaires, malformations ou hypoplasies de l'utérus. Cependant, l'analyse des symptômes fonctionnels et la mise en œuvre d'épreuves complémentaires significatives, épreuve à la bougie de Hégar n°8 ou épreuve dynamométrique de Peer Bergamm, sont nécessaires au diagnostic formel de béance isthmique. »