Cerclage du col utérin
(vulvoscopie)
Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour : 4 Mai, 2023

 
    • Il s'agit d'une intervention simple, sous anesthésie loco-régionale (anesthésie péridurale ou rachi-anesthésie) mais parfois sous anesthésie générale si le médecin anesthésiste ou l'obstétricien la juge nécessaire ; elle se fait par voie naturelle (voie vaginale) ; l'opérateur place par faufilage  (ou par deux faufilages  ) un fil de grand diamètre (n°5) non résorbable autour du col de l'utérus (au niveau de la partie supérieure de sa portion intra-vaginale) afin de le maintenir artificiellement fermé , jusqu'à la fin du 8ème mois de la grossesse où il ôtera ce fil en coupant simplement le nœud du fil en consultation (donc un geste indolore ne nécessitant pas d'anesthésie).

    • L'ablation du fil du cerclage (décerclage) entraîne, dans la plupart des cas, un accouchement dans les jours qui suivent ce geste.

    • Le médecin procède au cerclage pour éviter les fausse couches du deuxième trimestre de la grossesse et les accouchements prématurés qui sont dus à une insuffisance du col qui remplit mal son rôle de verrou ; cette insuffisance du col est appelée la béance du col ou la béance cervico-isthmique qui peut être :
    • Le cerclage peut être indiqué aussi chez certaines femmes possédant un col utérin très court ou trop mou, qui a la tendance à s'ouvrir précocement ; cette intervention peut être pratiquée aussi (selon certains auteurs, et dans certaines conditions) chez certaines femmes enceintes exposées à un risque élevé d'accouchement prématuré comme les femmes enceintes d'une grossesse multiple ou ayant un utérus porteur d'une malformation congénitale.
       
    • L'indication principale du cerclage du col utérin est bien sûr la béance de l'orifice interne du col utérin ; dans ce contexte on peut distinguer deux types de cerclage :
      • Le cerclage du col utérin prophylactique, programmé (à froid).
         réalisé en dehors de la situation d'urgence, comme un moyen prophylactique afin d'éviter un avortement tardif ou un accouchement prématuré. Dans ces indications, le col utérin : soit ne présente pas         encore des modifications particulières soit il présente des légères modifications qui ne sont pas immédiatement menaçantes.

      • Le cerclage du col utérin thérapeutique, urgent (à chaud).
         Il s'agit du cerclage réalisé dans un contexte d'urgence, sur un col présentant des sévères modifications menaçant , à très court terme, la poursuite de la grossesse ; c'est le cas quand le col utérin est largement perméable sur toute sa longueur, très raccourci, avec parfois la protrusion de la poche des eaux dans le vagin.

    • Parmi les risques du cerclage du col utérin :
      • Le risque infectieux : le fil du cerclage, comme étant un corps étranger, peut être à l'origine de la survenue d'infection localisée au niveau des organes contigus, souvent de type de cervicite et chorioamniotite localisée au niveau du pôle inférieur du sac de grossesse. Ces types d'infection peuvent provoquer la rupture prématurée des membranes amniotiques suivi d'avortement tardif ou accouchement prématuré.

      • En cas d'incompétence sévère cervico-isthmique : la pression exercée sur le col utérin et sur le fil du cerclage par la protrusion forcée de la poche des eaux dans le canal endocervical peut entraîner la section partielle du col utérin par le fil du cerclage qui joue, dans ces conditions, le rôle du " fil à couper le beurre ".
      • Cette section partielle du col utérin s'observe aussi, en cas de la mise en travail en la présence du cerclage ; pour cette raison, il est préconisé d'enlever le fil du cerclage (décerclage) à le fin du 8° mois de grossesse (36 - 37 SA).


    • Le cerclage isthmique (ou cervico-isthmique) : Cerclage cervico-isthmique - Grossesse de 21 SA ; Cerclage cervico-isthmique - Grossesse de 21 SA
      • Cette intervention consiste à effectuer un cerclage par faufilage en utilisant :
          • soit un fil non résorbable épais (n°5) ;
          • soit une bandelette de matériel non résorbable (de polypropylène).

        • Le faufilage se fait au niveau de l'isthme utérin (en passant le fil ou la bandelette latéralement dans l'espace qui sépare l'isthme utérin de la boucle de l'artère utérine) ; donc le fil ou la bandelette de cerclage restent enfuit dans l'espace supravaginale ; la patiente garde ces prothèses à vie, mais certains auteurs proposent de les enlever après la fin de la dernière grossesse souhaitée pour éviter les problèmes de la réaction physiologique de l'organisme à un corps étranger.

      • L'intervention est réalisée avant la grossesse, par voie vaginale (transvaginale) ou par voie abdominale (transabdominale par laparotomie ou par cœlioscopie).

      • L'accouchement se fait par césarienne car l'accouchement par voie naturelle est impossible sauf pour certains auteurs qui préconisent de retirer le matériel utilisé pour réaliser le cerclage dès la fin de 8e mois de chaque grossesse pour permettre cet accouchement par voie naturelle.

      • Le cerclage isthmique est indiqué dans :
        • les béances cervico-isthmiques sévères avec l'échec du cerclage classique du col utérin ;
        • il est aussi pratiqué chez les femmes jeunes désirant des grossesses et ayant subi :
            • une large conisation du col utérin ;
            • une amputation du col utérin ;
            • une trachélectomie élargie (ablation élargie du col utérin dans sa portion intra-vaginale et supra-vaginale) dans le cadre du traitement de certaines formes précoces du cancer du col utérin.

          • Dans ces cas, certains auteurs préconisent de réaliser le cerclage isthmique au cours de ces interventions, ce qui permet d'économiser une nouvelle intervention chirurgicale pour réaliser le cerclage isthmique proprement dit.
  
   

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