- La ventouse obstétricale (vacuum extractor) :
- Il s'agit d'un instrument
sous forme de cupule métallique ou en plastique,
de différents diamètres (selon la dilatation
du col utérin, car historiquement la ventouse fut utilisée au départ pour dilater le col et extraire le fœtus), et que l'on fixe sur le crâne
du fœtus au moyen du vide contrôlé, pour faciliter
son expulsion par la voie génitale naturelle, ou
lors de la césarienne.
- Historiquement :
En 1694, James Yonge appliqua sans succès une ventouse sur le scalp fœtal pour faire accoucher une parturiente chez laquelle le travail ne progressait plus.
La traction fœtale par ventouse fut suggérée de nouveau
en 1794 par Saemann de Iena, puis en 1829 par Neill Arnott d'Ecosse, et aussi en 1848, James Young Simpson représenta sa ventouse, il s'agit d'un spéculum vaginal en forme de trompette composée de coupe prolongé par un cylindre, dans lequel un piston est actionné pour jouer le rôle de pompe à vide, l'ouverture large de la coupe était recouverte de cuir. Une fois la coupe était appliquée le cuir chevelu du fœtus, la traction sur le piston fixait la ventouse sur la tête fœtale et la traction pouvait commencer avec en cas de succès, la descente et l'extraction du fœtus.
Donc après les premières ventouses obstétricales qui apparurent à la fin du 18e siècle et au milieu du 19e siècle, cette technique fut abandonnée dans la deuxième moitié du 19e siècle. Il a fallu ensuite attendre jusqu'à 1957 pour voir réapparaître la ventouse obstétricale de Malmström, il s'agissait d'un système composé d'une cupule métallique plate reliée à une pompe à vide permettant de fixer cette ventouse par la force de dépression sur le cuir chevelu du crâne, puis une chaînette attachée à la cupule permettait de réaliser les manœuvres obstétricales recherchées, c'est-à-dire la flexion et la traction du pôle céphalique fœtal à travers la filière génitale jusqu'à son dégagement.
- Pour la ventouse obstétricale, le vide (ou la dépression permettant sa fixation sur la présentation fœtale) est obtenu :
- Soit à l'aide d'un aspirateur de l'air manuel ; en effet il s'agissait d'une pompe de bicyclette au joint de cuire inversé.
- Soit à l'aide d'un aspirateur de l'air électrique (pompe à vide) :
- Dans les deux cas, la puissance du vide est contrôlée par un manomètre afin que la ventouse se fixe suffisamment bien sur le cuir chevelu de la tête fœtale ce qui réduit le risque de lâchage (dérapage) de la cupule de la ventouse durant l'extraction par flexion-traction sur la tête fœtale ; puis le contrôle de cette puissance permet d'éviter les risques de traumatismes de la peau du crâne fœtal et son système nerveux central.
La puissance du vide appliquée sur le cuir chevelu fœtal ne doit pas dépasser généralement le 800 mbar ; pour cette puissance de vide et avec une ventouse à cupule de 5 cm de diamètre (comme c'est le cas dans la ventouse du Pr Schaal et aussi le Kiwi) on peut soulever à la verticale un poids 15.70 kg contre 10.04 kg pour une cupule de 4 cm de diamètre et enfin, et 5.64 kg pour une cupule de 3 cm de diamètre.
(La formule de calcul étant : force de traction en kg = 0.8 kg x surface de la cupule en cm² = 0.8 π R²).
Pour comparaison, la force de traction du forceps peut atteindre 30 kg avant de présenter un risque pour le fœtus.
Il existe actuellement pour les ventouses obstétricales utilisant un système de dépression externe, comme c'est le cas dans la ventouse de Schaal, des pompes à vide munies de microprocesseur permettant un contrôle automatique du vide avec un premier niveau de dépression à 200 mbar afin de vérifier le bon positionnement de la cupule sur la présentation fœtale, puis un deuxième niveau de dépression à 800 mbar, c'est-à-dire
la dépression d'action, et qui reste stable tant que la ventouse n'est pas détachée de la présentation fœtale.
A la fin de la deuxième phase du travail (phase d'expulsion du fœtus), les efforts expulsifs nécessaires peuvent atteindre le 17 à 23 kg, ils sont obtenus naturellement par l'association des contractions utérines et les poussées abdominales de la parturiente, donc la traction seule par la ventouse ne permet pas l'expulsion fœtale (force de traction maximale de 15.7 kg), d'où la nécessité d'effectuer la traction par la ventouse au cours des contractions utérines associées aux efforts expulsifs fournis par la parturiente elle-même, d'où l'intérêt que cette dernière soit coopérative et consentante.
- La ventouse est
utilisée par beaucoup d'équipes obstétricales
comme un moyen instrumental d'extraction fœtale, soit
pour substituer au forceps,
soit comme une technique obstétricale supplémentaire avec ses propres indications
; et enfin, il y a des
équipes qui n'utilisent pas cet instrument, ou
l'utilisent mais rarement.
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Données sur la ventouse obstétricale assemblées :
- Lors de la journée de Formation Médicale (du 15/09/2009 - Paris Novotel Bercy) dirigée par le Professeur Jean-Patrick Schaal du CHU de Grenoble.
- Puis de :
- Dominique Cabrol, Jean-Claude Pons, François Goffinet " Traité d'obstétrique " - J. BERTHET (Extractions instrumentales du fœtus p;806-807)- Médecine-Sciences Flammarion 2003.
- C. Colette, J.-M. Thoulon, F. Puech, G. Boog - Obstétrique (extractions instrumentales - p:797-821) - Ellipses AUPELF/UREF, 1995.
- Harold SPEERT, M.D. " Histoire illustée de la Gynécologie et de l'Obstétrique " - Traduction de l'Américain par Suzanne CATON - Editions Roger Dacosta - Paris 1973.
- En France, le taux d'extraction fœtale par ventouse (par rapport au nombre total d'extractions instrumentales fœtales) varie d'une région à l'autre de moins de 10 % à plus de 70 % selon les données statistiques de 1997.
Au USA, en 2004, sur 4.1 millions de naissances, le taux d'extraction fœtale instrumentale était de 5 % (1 % par forceps et 4 % par ventouse obstétricale)
- Les conditions d'utilisation de la ventouse obstétricale comme un moyen d'extraction instrumentale fœtale :
- Pré-requis (ACOG 1998) :
- Indication bien posée ;
- Possibilité de faire une césarienne rapidement (salle de césarienne disponible à proximité immédiate)
- Consentement de la parturiente
- Asepsie respectée
- Vessie vide
- Membranes amniotiques rompues
- Présentation céphalique
- Dilatation complète du col utérin
- Tête fœtale engagée
- Variété de position, asynclitisme et hauteur de la présentation parfaitement définis (l'échographie en salle du travail a parfaitement sa place pour définir la variété de la position de la présentation fœtale)
- Bon état du fœtus si le geste est difficile
- Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant toute l'extraction
- En ce qui concerne les indications d'extractions instrumentales :
- Les indications d'extraction fœtale par ventouse obstétricale sont :
- Arrêt de progression de la tête fœtale (en présentation du sommet)
- Aide à l'expulsion (fatigue, cicatrice utérine, pathologie maternelle)
- Inertie utérine
- Anomalie du RCF
- Pour les auteurs anglo-saxons, le détroit moyen est la limite à ne pas dépasser pour les extractions instrumentales fœtales.
- D'après Professeur J-P. Schaal et son équipe (CHU - Grenoble) :
Pour la présentation céphalique du sommet :
- En cas de suspicion de macrosomie fœtale : pas d'extraction instrumentale (forceps, ventouse, spatules) que si la présentation fœtale est déjà engagée à la partie basse du bassin. Pour tout autre niveau d'engagement de la présentation fœtale, c'est la césarienne qui doit être indiquée.
En l'absence de suspicion de macrosomie fœtale :
- En cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) : l'extraction instrumentale (forceps, ventouse, spatules) est indiquée si la présentation fœtale est engagée à la partie basse du bassin, mais si la présentation fœtale est engagée à la partie moyenne du bassin avec une variété antérieure (OIGA - OIDA), l'obstétricien peut choisir entre, soit le recours à la césarienne, soit à l'extraction instrumentale par ventouse ou forceps ; pour les variétés postérieures (OIGP -OIDP), dans cette même situation la césarienne est indiquée.
- Si le fœtus est en bon état (pas d'anomalie du RCF) et en cas d'absence de suspicion de macrosomie fœtale :
- l'extraction instrumentale par (forceps, ventouse, spatules) est indiquée si la présentation fœtale est engagée à la partie basse du bassin.
- le choix entre (ventouse, forceps ou césarienne) est possible si la présentation fœtale est engagée à la partie moyenne du bassin avec une variété de position antérieure (OIGA -OIDA).
- le choix entre (ventouse, césarienne ou forceps) est possible si la présentation fœtale est engagée à la partie moyenne du bassin, avec une variété de position postérieure (OIGP -OIDP).
- Les contres indications :
- Prématurité
- Présentation de la face, du siège, du bregma, du front
- Présentation transverse
- Importante bosse sérosanguine
- Variété de position inconnue en cas de la présentation du sommet
- Cals du bassin
- Disproportion fœto-pelvienne
- Opérateur inexpérimenté
- Mère non-coopérante
- Syndromes hémorragiques fœtaux.
- Techniquement :
- La ventouse obstétricale doit être appliquée sur le cuir chevelu de la tête fœtale entre deux contactions utérines.
- Elle doit être appliquée au centre de la petite fontanelle (le lambda) et le plus près de l'occiput fœtal, ce qui permet une traction dans l'axe occipito-mentonnier et en même temps permet la correction de la flexion incomplète du pôle céphalique fœtal.
- Avant de commencer la dépression (le vide), il faut vérifier avec le doigt que ni la paroi vaginale, ni le col utérin, ne sont pas saisis entre la cupule de la ventouse et la tête fœtale.
- Après le premier temps de dépression à 200 mbar, il faut de nouveau vérifier, avec le doigt, que les parties molles (vagin et col) ne sont pas à l'intérieur de l'enceinte de la dépression.
- Ensuite, on déclenche le deuxième temps de dépression pour atteindre le taux de 800 mbar.
- Le temps de flexion-traction commence, ce geste doit être réalisé au cours des contractions utérines renforcées par les efforts expulsifs de la part de la parturiente elle-même.
- La traction doit être effectuée au départ vers la grande fontanelle (le bregma), c'est-à-dire dans l'axe de flexion de la tête fœtale, car cela permet d'accentuer la flexion de la tête fœtale et réduire au maximum les diamètres céphaliques de la descente dans la filière génitale ; donc :
- pour les variétés antérieures des positions de la présentation céphalique du sommet (OIGA -OIDA), le début de la traction se fait vers le bas, et obliquement (vers la droite si OIGA, et vers la gauche si OIDA).
Cette flexion-traction permet à la tête fœtale de descendre dans la filière génitale et finir sa rotation pour se mettre en position occipito-pubienne (OP) en tournant vers l'avant de 45°.
- Pour les variétés postérieures (OIGP - OIDP), le début de la traction se fait vers le haut et obliquement (vers la droite si OIGP et vers la gauche si OIDP). Cette flexion-traction permet à la tête fœtale de descendre dans la filière génitale et finir sa rotation pour se mettre soit en position occipito-pubienne (OP) en tournant vers l'avant de 135°, soit pour se mettre en position occipito-sacrée (OS) en tournant vers l'arrière de 45°.
- Une fois la tête fœtale est en position verticale (OP), la traction se fait selon l'axe naturel de la filière génitale de la parturiente et en fonction du niveau d'application de la ventouse ; donc vers le bas et au milieu en suivant l'axe ombilico-sacré, puis l'axe horizontal jusqu'au dégagement de l'occiput et ensuite vers le haut pour le dégagement du reste du pôle céphalique.
Dans la position OS (occipito-sacrée), vu que la flexion n'est pas toujours complète, une traction vers le haut peut paraître nécessaire pour le dégagement de l'occiput (en arrière).
- Durant l'application de la ventouse obstétricale, il faut surveiller le rythme cardiaque fœtal (RCF) en permanence.
- La durée d'application maximale est variable selon les auteurs (15 à 20 minute ; moins de cinq contractions).
- L'absence de progression de la présentation dans la filière génitale après flexion-traction par ventouse doit amener l'obstétricien à abandonner ce procédé d'extraction fœtale.
- Les applications de ventouse qui ne sont plus préconisées par la majorité des auteurs sont les applications visant à dilater le col utérin par traction sur la présentation fœtale, les applications sur la présentation du bregma, du front, du siège....
- Les complications maternelles les plus fréquentes sont les déchirures du vagin, de la vulve, du périnée (rarement périnée complet), et l'épisiotomie qui semble parfois nécessaire.
L'extension cervicale des déchirures vaginales est rare, le détachement annulaire du col et les fistules vésico-vaginales ou vésico-utérines sont rares aussi.
En posant correctement la cupule de la ventouse sur le cuir chevelu, et en vérifiant, avant de commencer la traction fœtale par la ventouse, que la cupule ne déborde pas sur la muqueuse vaginale et le col utérin, on peut éviter les lésions de ces éléments anatomiques de la filière génitale maternelle.
- Les complications néonatales de l'extraction fœtale par ventouse sont : la bosse séro-sanguine, l'excoriation du cuir chevelu ; elle est parfois la conséquence d'une application prolongée de la ventouse, d'où la recommandation de ne pas atteindre les 20 minutes ; parfois les lésions d'excoriation laissent des cicatrices sur le cuir chevelu avec des zones d'alopécie localisée.
Le céphalhématome, l'hémorragie rétinienne, l'hémorragie cérébro-méningée et l'œdème cérébral.
La complication la plus grave de la ventouse obstétricale est l'hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu ; il est dû à l'arrachement des veines émissaires de Santoroni qui se trouvent de la part et d'autre de la ligne médiane dans le tissu lâche sous cutané du cuir chevelu du sommet du crâne, et qui traversent l'aponévrose épicrânienne pour se jeter dans l'espace péridural.
L'hématome ne se limite pas et s'étend vers les fosses temporales, le front, les paupières, la nuque, le dos. Le volume sanguin perdu peut atteindre le 200 à 300 cc, c'est-à-dire la majeure partie de la masse sanguine du nouveau-né, ce qui met vraiment sa vie en danger si retard de diagnostic et retard dans la prise en charge de cet hématome à évolution progressive. Cette complication est favorisée par la prématurité.
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