Placenta
Annexes embryo-fœtales
Auteur : Dr Aly Abbara
MAJ : 11 Mai, 2023
  • Le placenta est un organe permettant les échanges sanguins et nutritionnels entre le fœtus et sa mère au cours de la grossesse. Il fait partie des annexes embryo-fœtales 13,5 SA, qui sont composées du cordon ombilical, du placenta, des membranes amniotiques enveloppant le sac amniotique occupé pas le liquide amniotique et l'embryon puis le fœtus.
    • Embryologie de la 2e et 3e semaines de gestation et la formation du placenta et des annexes embryo-fœtales

    • Le placenta avec :
        • sa face maternelle 11,5 SA, 13,5 SA, (la face qui s'insère sur la muqueuse tapissant la paroi de la cavité utérine) ;
        • sa face fœtale 11,5 SA, 13,5 SA, qui donne sur la cavité du sac amniotique et sur laquelle il s'insère le cordon ombilical.
          • Parfois, en la présence du liquide amniotique méconial (LAM), la face fœtale du placenta peut s'imprégner par les pigments et les acides biliaires, (en forte concentration dans le méconium) ce qui lui donne un aspect verdâtre typique .
          • Parmi les anomalies de la face fœtale du placenta, on note :
      • Mesure de l'épaisseur du placenta au cours de la grossesse
      • Poids du placenta en fonction de l'âge de la grossesse, le sexe de l'enfant et la parité de la mère

      • La maturité du placenta :
      • La configuration et la segmentation du placenta :
        • Le placenta est normalement est formé d'une seule masse placentaire rond ou ovale divisée en multiple cotylédons qu'on peut facilement distinguer en regardant la face maternelle du placenta .
        • Le placenta bi-lobé ou multi-lobé : parfois le placenta est formé de deux (, )ou de multiple lobes accolés les uns aux autres et chacun est divisés en multiple cotylédons.
        • Les cotylédons aberrants et les lobes aberrants , : ce sont des cotylédons ou des lobes placentaires qui s'écartent du disque placentaire principale, et qui se relient au placenta par des vaisseaux sanguins parcourant le chorion (sous l'amnios) . Si ces vaisseaux se trouvent au niveau du pôle inférieur de la cavité utérine, prés de l'orifice interne du col utérin, ils deviennent des vaisseaux prævias , avec le risque d'hémorragie fœtale grave en cas rupture des membranes compliquée par la rupture d'un ou plusieurs de ces vaisseaux. Les cotylédons aberrants peuvent être en nombre variable, un ou plusieurs .

      • L'insertion du cordon 8,5 SA , 11,5 SA, 13,5 SAsur la face fœtale du placenta peut être :
        • insertion centrale (au centre de la face fœtale) ( ; échographie) ;
        • insertion excentrique : sur la face fœtale, entre le centre et le bord du placenta , 13,5 SA (échographie) ;
        • insertion en raquette ou marginale : dans ce cas là, le cordon s'insère sur le bord du placenta , , (échographie) ;
        • insertion vélamenteuse (ou en parapluie) ("1", "2", "3", "4", Insertion vélamenteuse du cordon ombilical à 35,5 SA "5" ; vue globale, vue partielle ; Echographie : insertion vélamenteuse du cordon ombilical vue échographique) :
          • L'insertion vélamenteuse du cordon se voit dans 1 % des grossesses.
          • Dans cette variété, l'insertion du cordon n'est pas sur le placenta, elle est sur les membranes libres , en dehors du placenta proprement dit et à plus de 2 cm du bord placentaire.
            • Anatomiquement, en cas de l'insertion vélamenteuse du cordon, les vaisseaux sanguins du cordon :
              • soit ils se ramifient sur les membranes, sous l'amnios ;
              • soit les deux artères et la veine ombilicales parcourent les membranes, sous l'amnios puis elles se ramifient au contact du placenta.
            • L'insertion vélamenteuse du cordon ombilical qui se situe au niveau du pôle inférieur de l'œuf peut donner naissance à des vaisseaux prævias (vasa praevia) ; ces vaisseaux peuvent être soit les vaisseaux du cordon (artères et veine ), soit leurs ramifications. Une rupture accidentelle d'un de ces vaisseaux entraîne une hémorragie fœtale grave commue sous le nom d'hémorragie de Benckiser.

      • L'insertion des membranes amniotiques sur le pourtour du placenta :
        • Dans 80 % des cas les membranes amniotiques s'insèrent sur la circonférence du placenta (exactement sur le bord) ; mais dans certains cas, cette insertion est à l'intérieur de cette circonférence placentaire et à degré variable donnant cette classification :
          • Placenta marginé (17 % des placentas) (échographie) : l'insertion des membranes amniotiques et légèrement à l'intérieur d'une partie ou la totalité de la circonférence placentaire. Sur le placenta on remarque la présence d'une zone annulaire ou falciforme, blanchâtre (dépôts de fibrine), bordant la périphérie de la face fœtale du placenta.
          • Placenta extrachorial (2,5 % des placentas) placenta extrachorial: les membranes amniotiques s'insèrent franchement à l'intérieur d'une partie ou de la totalité de la circonférence placentaire, laissant un angle comblé de fibrine et du sang entre le bord du placenta et les membranes amniotiques.
          • Placenta circumvallata ou placenta circumvallé (0,5 % des placenta) 13,5 SA : les membranes amniotiques s'insèrent franchement à l'intérieur d'une partie ou de la totalité de la circonférence placentaire, mais cette fois, les membranes décollées, se recollent sur la face fœtale du placenta et elles forment un repli membraneux annulaire ou falciforme à la périphérie de la face fœtale du placenta.

      • L'insertion placentaire et ses anomalies :
        • Le placenta s'insère normalement sur les parois qui entourent la cavité utérine en épargnant le segment inférieur.
        • Le placenta praevia, ou le placenta bas inséré, c'est le placenta qui s'insère sur une partie ou sur la totalité du segment inférieur (selon le type d'insertion).
        • L'insertion placentaire ne se fait pas directement sur le myomètre, car l'adhérence du placenta sur la paroi de la cavité utérine se par l'intermédiaire des villosités trophoblastiques placentaires qui pénètrent dans la caduque basale (ou la décidua qui n'est que l'endomètre qui a subi des modifications spécifiques pour le rendre apte à l'implantation de la grossesse).
        • Le placenta accreta, c'est le placenta qui s'adhère de façon pathologique sur la paroi de la cavité utérine. Dans cette anomalie, la décidua (ou la caduque basale riche en réseau veineux de drainage du placenta et qui constitue le plan du clivage du placenta au moment de la délivrance) disparaît et les villosités trophoblastiques s'insèrent directement sur la couche musculaire de la paroi utérine (le myomètre).
          • Selon le degré de la pénétration des villosités trophoblastiques placentaires dans le myomètre, on décrit trois niveau de gravité :
            • le placenta accreta simple (accreta vera) : la caduque basale est disparue avec accolement direct des villosités trophoblastiques sur le,myomètre ; la pénétration des villosités trophoblastiques est limitée à la couche superficielle du myomètre ;

            • le placenta increta : les villosités trophoblastiques pénètrent dans l'épaisseur du myomètre ;
            • le placenta percreta Placenta_praevia percreta : les villosités trophoblastiques traversent la totalité de l'épaisseur du myomètre pour atteindre la séreuse et même les organes avoisinants (en particulier la vessie).

          • L'anomalie de l'adhérence placentaire peut concerner la totalité de la surface de l'insertion placentaire, mais elle peut être limitée à un ou plusieurs cotylédons placentaire.

          • Parmi les circonstances favorisant la survenue d'une anomalie de l'adhérence placentaire, on décrit certaines pathologies endométriales traumatiques (curetage, aspiration, délivrance artificielle, révision utérine, césarienne, synéchies et cure de synéchies, Endométrectomie, thermocoagulation endométriale, hystéroplastie), infectieuses (endométrite et infection génitale haute) et tumorales (myome utérin) ; mais la multiparité est une des faits partie des circonstances favorisantes. L'association de placenta praevia et placenta accreta, increta ou percreta est possible car l'insertion basse du placenta sur le segment inférieur qui possède une caduque basale peu développée, surtout quand il s'agit segment inférieur cicatriciel, favorise la survenue d'une anomalie de l'adhérence placentaire.

          • La fréquence de la survenue d'une anomalie de l'adhérence placentaire est de l'ordre de 1/25 000 à 1/70 000 accouchements, mais elle est plus fréquemment observée actuellement avec l'augmentation du nombre de femmes porteuses d'utérus cicatriciel, ou multicicatriciel (augmentation du taux de césariennes).

          • Le placenta accreta fait partie des pathologies provoquant des hémorragies de la délivrance qui sont le plus souvent très graves et nécessite une prise en charge multidisciplinaire (obstétriciens, anesthésistes et réanimateurs, radiologues, et urologues et biologistes...).

          • Les signes échographiques évoquant le diagnostic de placenta accreta :
            • absence de liseré hypo-anéchogène séparant le myomètre du placenta ; ce liseré correspond anatomiquement à la caduque basale et son riche réseau veineux (Caduque basale : aspect échographique ; Caduque basale : aspect échographique) qui constituent le plan de clivage placentaire physiologique lors de la délivrance.
            • La bande constituée du myomètre au niveau du lit d'insertion placentaire peut paraître fine, voire complètement inexistante, totalement, ou à certains endroits. Ce signe peut correspondre à un placenta increta.
            • Parfois on peut observer la disparition totale de la bande myométriale et l'insertion directe du placenta sur un organe contigu, en particulier la paroi vésicale (placenta percreta).
            • La présence, dans toute l'épaisseur du placenta, en regard en regard du myomètre, de grandes lacunes caverneuses irrégulières à flou sanguin parfois pulsatile (les villosités trophoblastiques, en envahissant le myomètre peuvent ouvrir de volumineux vaisseaux qui communiquent directement dans les chambres intervilleuses juxtaposées).
            • Parfois, il est possible d’observer de la présence de néo-vaisseaux sanguins partant verticalement de la face maternelle du placenta et pénétrant partiellement ou totalement dans la paroi de l'organe juxtaposé au placenta (vessie par exemple) ; cela se traduit dans certains cas par une hématurie microscopique ou macroscopique.

          • Ces signes peuvent être dans certaines situations observés précocement, dès les premières semaines de grossesse, comme c'est le cas dans les implantations de la grossesse dans site de la cicatrice d'une ancienne césarienne ; on peut parler de trophoblaste accreta.

        • Le décollement prématuré du placenta normalement inséré ou l'hématome rétroplacentaire(abruptio placenta) :
          • Il s'agit du décollement du placenta de son insertion sur de la décidua basale de la paroi de la cavité utérine avant la naissance du fœtus, il en résulte la formation d'un hématome rétroplacentaire , avec une réduction des échanges maternoplacentaire qui expose le fœtus à l'hypoxie aiguë, à la souffrance et au décès périnatal, puis l'hématome rétroplacentaire expose la mère à l'hémorragie, au choc hémorragique, aux troubles de la coagulation du sang et ses conséquences...
          • L'hématome rétroplacentaire est un accident obstétrical paroxystique (d'apparition brutale), pouvant survenir dans les derniers mois de la grossesse et au cours du travail ; sa fréquence moyenne est de l'ordre de 0,25 à 0,5 % des grossesses mais il est plus fréquent chez les femmes enceintes présentant une pathologie réno-vasculaire (hypertension artérielle, prééclampsie, éclampsie, anomalies du Doppler de l'artère utérine ...) et chez les femmes qui fument durant la grossesse.
          • La gravité des conséquences de cette pathologie dépend de l'étendue de la surface du décollement placentaire, car cette décollement peut être limité à quelques centimètres comme il peut concerner la totalité du placenta.

          • Classiquement, les hématomes rétroplacentaires sont classés en types :

    • Les membranes amniotiques 11,5 SA, , 13,5 SA : elles constituent la paroi du sac amniotique , 13,5 SA qui contient l'embryon (puis le fœtus) baignant dans le liquide amniotique et relié à la face fœtale du placenta par le cordon ombilical.
      • les membranes sont au nombre de deux :
        • l'amnios , 11,5 SA: c'est la membrane interne, qui donne sur la cavité du sac amniotique et qui est en contact avec le liquide amniotique ;
        • le chorion , 11,5 SA : c'est la membrane externe 13,5 SA, qui colle, d'un côté sur la face externe de l'amnios, et de l'autre côté sur la muqueuse qui tapisse la cavité utérine (la caduque).
          • L'amnios et le sac amniotique se forment dès le 8e jour de la gestation (dès l'implantation de la grossesse dans l'endomètre).
          • Le chorion et la cavité choriale (, ) apparaissent dès le 13e-14e jour de gestation.

        • La poche des eaux : il s'agit du pôle inférieur du sac amniotique (chorion de l'extérieur et amnios de l'intérieur) qui peut être perçu par l'examinateur lors des touchers vaginaux, mais parfois elle peut être vue à l’œil nu, après exploration par amnioscopie, ou suite à la pose du spéculum dans le vagin quand il s'agit d'une protrusion des membres dans le vagin à travers le canal cervical.

          La poche des eaux se forme suite au décollement du chorion de ses attaches au pôle inférieur de la cavité utérine (composé du segment inférieur et de l'orifice interne du col utérin) sous l'effet des contractions utérines ou artificiellement par décollement digital réalisable par l'examinateur (par toucher vaginal profond).
          Parfois la poche des eaux peut se trouver dans le vagin par protrusion à travers le canal cervical, cela se voit, surtout dans les menaces d'avortement tardif et les menaces d'accouchement à terme très précoce (avec des présentations fœtales irrégulières type siège ou transverse) où le volume de la présentation fœtale est insuffisante pour occuper l'ensemble du pôle inférieur de la cavité utérine.

      • La rupture des membranes Rupture prématurée des membranes à 32,5 SA ouvre la cavité amniotique et laisse le liquide amniotique s'écouler à travers le canal cervical et vagin vers l'extérieure.
        Cette rupture des membranes peut survenir :
        • avant terme (avant 37e semaines d'aménorrhée) ; pre-term premature rupture of membranes chez les Anglo-saxons.
        • à terme (dès la 37e semaines d'aménorrhée) ; pre-labor premature rupture of membranes chez les Anglo-saxons

        • En France, les obstétriciens parlent de rupture prématurée des membranes (RPM) quand l'ouverture du sac amniotique survient avant tout début du travail, quelque soit l'âge de la grossesse (avant ou après 37e semaines d'aménorrhée) ; dans cette définition la durée minimale acceptée qui sépare la rupture des membranes de l'apparition des premières contractions (le début du travail) est variable d'un auteur à l’autre (de 0 à 12 heures), mais la tendance actuelle c'est d'accepter une durée minimale de 12 heures.

          Si le travail se déclenche spontanément, en moins de 12 heures après la rupture des membranes ou si la rupture de la poche des eaux survient au cours du travail, on définit l'événement comme une rupture précoce des membranes.

          Les pédiatres parlent de rupture prématurée des membranes quand la durée de l'ouverture de l'œuf (de la rupture des membranes jusqu'à l'accouchement) est supérieure ou égale à 12 heures.

        • La rupture des membranes amniotiques peut être
          • une rupture spontanée Rupture prématurée des membranes à 32,5 SA ;
          • une rupture accidentelle suite à un toucher vaginal, à une amnioscopie ou un décollement artificiel des membranes, au cours d'une version par manœuvres externes pour présentation du siège ou présentation transverse, suite à une biopsie du trophoblaste, une amniocentèse, une ponction du cordon et une fœtoscopie ;
          • une rupture artificielle ou RAM (amniotomie) : elle doit être réalisée sur une présentation fœtale appliquée, et pendant une contraction utérine, elle est contre-indiquée si la présentation fœtale est haute et mobile car il existe dans cette situation, un risque de procidence du cordon ou d'un membre.
            • Pour rompre artificiellement les membranes il y a deux techniques :
              • par toucher vaginal, à l'aide d'une perce-membrane (ou amniotome) qui peut être tout simplement une demie pince de Kocher , ou une perce membranes à usage unique .
              • par amnioscopie, à l'aide d'une pince spécifique à griffes. Cette technique est rarement pratiquée, elle est indiquée dans les cas où l'ouverture du col utérin est réduite.
            • La rupture artificielle des membranes peut être réalisée :
              • soit avant la mise en travail : l'amniotomie dans ce cas là est utilisée, soit seule, soit associée à une méthode médicamenteuse (perfusion d'ocytocine par voie intra-veineuse) pour induire le travail, c'est-à-dire déclencher le travail de l'accouchement.
              • soit pendant le travail, quelle que soit la dilatation du col utérin, pour diriger et accélérer le travail de l'accouchement.

        • Cas particulier : la rupture d'une poche amniochoriale Rupture prématurée des membranes à 32,5 SA : c'est la rupture d'une poche ou d'un épanchement de liquide qui se forme entre l'amnios et le chorion au niveau du pôle inférieur du sac amniotique ; la rupture dans ce cas là ne concerne que le chorion, l'amnios reste intact et le sac amniotique n'est pas ouvert à l'extérieure ; l'écoulement du liquide est passager et l'échographie ne montre pas de modification dans la quantité du liquide amniotique avant et après la rupture de la poche amniochoriale.

    • La placentation des grossesses gémellaires :

      • Grossesse gémellaire dizygote ou les faux jumeaux :
        • C'est une grossesse issue de la fécondation de deux ovules (œufs) ;
        • La grossesse est toujours di-amniotique dichoriale (ou bi-amniotique bichoriale , , )
        • Il existe deux cavités amniotiques et chaque fœtus se développe dans une cavité amniotique propre à lui ;
        • On trouve deux placentas séparés mais on peut voir dans certains cas une seule masse placentaire par la fusion des deux placentas, même dans ce cas là, il y a toujours deux chorions ; donc il n'existe pas de circulation sanguine commune par des anastomoses vasculaires
        • La membrane qui sépare les deux cavités amniotiques (la cloison inter-ovulaire) est composée de quatre couches : deux amnios et deux chorions.

      • Grossesse gémellaire monozygote ou les vrais jumeaux :
        • C'est une grossesse issue de la division d'un œuf fécondé unique.
        • Selon la duré qui sépare la fécondation de la division de l'œuf fécondé on peut distinguer plusieurs types de placentation (le nombre des cavités amniotiques et le nombre de chorions) :

          • Grossesse gémellaire monozygote di-amniotique dichoriale , , :
            • La division de l'œuf unique fécondé survient rapidement, dans un délai inférieur ou égale à deux jours par rapport à la fécondation ou la grossesse est encore au stade de 2 à 4 blastomères.
            • Chaque jumeau se développe dans une cavité amniotique propre à lui, la membrane qui les sépare est composée de quatre couches :
              • deux amnios;
              • deux chorions.
            • Le deux placentas peuvent être distincts, séparés. mais ils peuvent fusionner ensemble pour former une seule masse placentaire.
            • Elle représente 30 % des grossesses gémellaires monozygotes.

          • Grossesse gémellaire monozygote di-amniotique monochoriale :
            • La division de l'embryon survient dans un délai de supérieur à (2) jours et inférieur à 8 jours par rapport à la fécondation (au stade de la morula ou blastocyste et avant la formation de l'amnios).
            • Chaque jumeau se développe dans une cavité amniotique propre à lui, la membrane qui les sépare (la cloison inter-ovulaire) est composée de deux couches qui sont les deux amnios .
            • Il y a une seule masse placentaire avec un seul chorion ; dans ce cas là une circulation sanguine commune est possible par des anastomoses vasculaires artérielles ou veineuses.
            • Elle représente 70 % des grossesses gémellaires monozygotes.

          • Grossesse gémellaire monozygote mono-amniotique monochoriale :
            • La division de l'embryon survient dans un délai supérieur à (7) jours et inférieur à (14) jours par rapport à la fécondation (au stade de développement embryonnaire où la cavité amniotique est déjà formée avec un embryon à deux feuillets).
            • Les deux jumeaux se développent ensemble dans une cavité amniotique unique.
            • Donc il existe une seule masse placentaire, un seul amnios et un seul chorion.
            • Si la séparation survient avant le 12ème jours de la fécondation, il se forme deux vésicules ombilicales et deux cordons
            • Si la séparation est survenue au 12ème ou 13ème jour par rapport à la fécondation, il se forme une seule vésicule ombilicale et un seul cordon bifurqué vers les deux jumeaux séparés.
            • Elle représente 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes.

    • Le cordon ombilical : 11,5 SA ; ; ;
    • Vésicule ombilicale (sac vitellin, yolk sac) :
    • Allantoïde ou diverticule allantoïdien :
      • Formation, développement, rôles et devenir
      • C'est un diverticule dans la région caudale de la vésicule ombilicale (au niveau du pilier de fixation embryonnaire) qui apparaît entre le 15e et le 17e jour de gestation. Entre la 3e et 5e semaine de gestation, l'allantoïde produit du sang nécessaire à l'établissement de la circulation embryonnaire. Les vaisseaux naissant dans ses parois donneront les vaisseaux du cordon ombilical (les deux artères et la veine ombilicales).
        Il dégénère entre la 5e et 8e semaine de gestation ; sa portion intra-embryonnaire forme l'ouraque (le ligament ombilical médian).

    • La délivrance
      • A l'accouchement, un fois que le fœtus est expulsé en dehors de l'appareil génital de la parturiente, il arrive la dernière stade de l'accouchement (ou la troisième phase du travail) qui permet d'expulser l'ensemble des annexes embryo-fœtales restant (le placenta, la portion restant du cordon ombilical et les membranes amniotiques, 13,5 SA) ; cet ensemble est appelé "délivre" (autrefois l'arrière-faix) et cette stade est appelée la délivrance, c'est-à-dire l'expulsion du délivre.

      • Les polypes placentaires :  
        • Il s'agit d'une rétention fragmentaire du placenta (donc une délivrance incomplète du placenta) que l'on peut mettre en évidence à distance d'un accouchement par voie naturelle ou par césarienne.

        • Les polypes placentaires se manifestent souvent par des métrorragies inhabituelles dans la période post-natale, d'une abondance variable, parfois très importante, mais dans certains cas, ces polypes peuvent rester silencieux cliniquement, et ce n'est que lors de la consultation post-natale, 6 à 8 semaines après l'accouchement, que le médecin peut les mettre en évidence : troubles du cycle menstruels, même sous contraception estroprogestatif ; utérus anormalement involué...

        • Le diagnostic est fait à 100 %, même dans les cas asymptomatiques, par une simple visualisation échographique de l'utérus lors de la consultation post-natale, surtout si la période postnatale ne se déroule pas normalement, ou s'il existe le moindre doute lors de l'examen gynécologique bien mené.

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Auteur : Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour : 11 Mai, 2023

   


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