Placenta
Annexes embryo-fœtales
Auteur : Dr Aly Abbara
- Le placenta est un organe permettant les échanges
sanguins et nutritionnels entre le fœtus
et sa mère au cours de la grossesse. Il
fait partie des annexes embryo-fœtales
,
qui sont composées
du cordon ombilical, du placenta, des membranes amniotiques enveloppant le
sac amniotique occupé pas le liquide
amniotique et l'embryon puis le fœtus.
- Embryologie
de la 2e et 3e semaines de gestation et la formation du placenta et des
annexes embryo-foetales
- Le placenta
avec :
- sa face maternelle , ,
(la face qui s'insère sur la muqueuse tapissant la paroi
de la cavité utérine) ;
- sa face fœtale , ,
qui donne sur la cavité du sac amniotique et sur laquelle
il s'insère le cordon ombilical.
- Mesure
de l'épaisseur du placenta au cours de la grossesse
- Poids
du placenta en fonction de l'âge de la grossesse, le sexe de
l'enfant et la parité de la mère
- La maturité
du placenta :
- La configuration
et la segmentation du placenta :
- Le placenta est normalement est formé
d'une seule masse placentaire rond ou ovale divisée en
multiple cotylédons qu'on peut facilement distinguer en
regardant la face maternelle du placenta
.
- Le placenta
bi-lobé ou multi-lobé : parfois le placenta
est formé de deux (,
)ou
de multiple lobes accolés les uns aux autres et chacun
est divisés en multiple cotylédons.
- Les cotylédons
aberrants et les lobes aberrants
, : ce sont des cotylédons ou des lobes placentaires qui
s'écartent du disque placentaire principale, et qui se
relient au placenta par des vaisseaux sanguins parcourant le chorion
(sous l'amnios) . Si ces vaisseaux se trouvent au niveau du pôle
inférieur de la cavité utérine, prés
de l'orifice interne du col utérin, ils deviennent des
vaisseaux praevias , avec
le risque d'hémorragie fœtale grave en cas rupture
des membranes compliquée par la rupture d'un ou plusieurs
de ces vaisseaux. Les cotylédons aberrants peuvent être
en nombre variable, un ou plusieurs .
- L'insertion
du cordon , , sur la face fœtale du placenta peut être
:
- insertion centrale (au centre
de la face fœtale)
(échographie)
;
- insertion excentrique
: sur la face fœtale, entre le centre et le bord du placenta
, (échographie)
;
- insertion en raquette ou marginale
: dans ce cas là, le cordon s'insère sur le bord
du placenta ,
,
(échographie)
;
- insertion vélamenteuse (ou
en parapluie) ("1",
"2", vue globale,
vue partielle)
:
- L'insertion vélamenteuse du cordon se voit dans 1 %
des grossesses.
- Dans cette variété, l'insertion du cordon
n'est pas sur le placenta, elle est sur les membranes libres
,
en dehors du placenta proprement dit et à plus de 2
cm du bord placentaire.
- Anatomiquement, en cas de l'insertion vélamenteuse
du cordon, les vaisseaux sanguins du cordon :
- soit ils se ramifient sur les membranes, sous l'amnios
;
- soit les deux artères et la veine ombilicales
parcourent les membranes, sous l'amnios puis elles
se ramifient au contact du placenta.
- L'insertion vélamenteuse du cordon ombilical
qui se situe au niveau du pôle inférieur
de l'œuf peut donner naissance à des vaisseaux
prævias (vasa praevia) ;
ces vaisseaux peuvent être soit les vaisseaux du
cordon (artères et veine ),
soit leurs ramifications. Une rupture accidentelle d'un
de ces vaisseaux entraîne une hémorragie
fœtale grave commue sous le nom d'hémorragie
de Benckiser.
- L'insertion des membranes amniotiques sur
le pourtour du placenta :
- Dans 80 % des cas les membranes amniotiques
s'insèrent sur la circonférence du placenta (exactement
sur le bord) ; mais dans certains cas, cette insertion est à
l'intérieur de cette circonférence placentaire et
à degré variable donnant cette classification
:
- Placenta
marginé (17 % des placentas) (échographie)
: l'insertion des membranes amniotiques et légèrement
à l'intérieur d'une partie ou la totalité
de la circonférence placentaire. Sur le placenta on
remarque la présence d'une zone annulaire ou falciforme,
blanchâtre (dépôts de fibrine), bordant
la périphérie de la face fœtale du placenta.
- Placenta
extrachorial (2,5 % des placentas) : les membranes
amniotiques s'insèrent franchement à l'intérieur
d'une partie ou de la totalité de la circonférence
placentaire, laissant un angle comblé de fibrine et
du sang entre le bord du placenta et les membranes amniotiques.
- Placenta
circumvallata ou placenta circumvallé (0,5 %
des placenta) : les membranes amniotiques s'insèrent
franchement à l'intérieur d'une partie ou de
la totalité de la circonférence placentaire,
mais cette fois, les membranes décollées, se
recollent sur la face fœtale du placenta et elles forment
un repli membraneux annulaire ou falciforme
à la périphérie de la face fœtale
du placenta.
- L'insertion placentaire et ses anomalies
:
- Le placenta s'insère normalement
sur les parois qui entourent la cavité utérine en
épargnant le segment inférieur.
- Le
placenta praevia, ou le placenta bas inséré,
c'est le placenta qui s'insère sur une partie ou sur la
totalité du segment inférieur (selon
le type d'insertion).
- L'insertion placentaire ne se fait pas
directement sur le myomètre, car l'adhérence du
placenta sur la paroi de la cavité utérine se par
l'intermédiaire des villosités trophoblastiques
placentaires qui pénètrent dans la caduque basale
(ou la décidua qui n'est que l'endomètre qui a subi
des modifications spécifiques pour le rendre apte à
l'implantation de la grossesse).
- Le placenta accreta,
c'est le placenta qui s'adhère de façon pathologique
sur la paroi de la cavité utérine, dans cette anomalie,
la décidua disparaît et les villosités trophoblastiques
s'insèrent directement sur la couche musculaire de la paroi
utérine (le myomètre).
- Selon le degré de la pénétration
des villosités trophoblastiques placentaires dans le
myomètre, on décrit trois niveau de gravité
:
- le placenta
accreta : la pénétration des villosités
trophoblastiques est limitée la couche superficielle
du myomètre ;
- le placenta
increta : les villosités trophoblastiques
pénètrent dans l'épaisseur du myomètre
;
- le placenta
percreta : les villosités trophoblastiques
traversent la totalité de l'épaisseur du
myomètre pour atteindre la séreuse et même
les organes avoisinants (en particulier la vessie).
- L'anomalie de l'adhérence
placentaire peut concerner la totalité de la surface
de l'insertion placentaire, mais elle peut être limitée
à un ou plusieurs cotylédons placentaire.
- Parmi les circonstances favorisant
la survenue d'une anomalie de l'adhérence placentaire,
on décrit certaines pathologies endométriales
traumatiques (curetage, aspiration,
délivrance artificielle, révision utérine,
césarienne, synéchies
et cure de synéchies, endomérectomie,
thermocoagulation endométriale, hystéroplastie),
infectieuses (endométrite
et infection génitale haute) et tumorales (myome
utérin) ; mais la multiparité est une des
faits partie des circonstances favorisantes. L'association
de placenta praevia et placenta accreta, increta ou
percreta est possible car l'insertion basse du placenta sur
le segment inférieur favorise la survenue d'une anomalie
de l'adhérence placentaire.
- La fréquence de la survenue
d'une anomalie de l'adhérence placentaire est de l'ordre
de 1/25 000 à 1/70 000 accouchements, mais elle est
plus fréquemment observée actuellement avec
l'augmentation du nombre de femmes porteuses d'utérus
cicatriciel, ou multicicatriciel (augmentation du taux
de césariennes).
- Le placenta accreta fait partie des
pathologies provoquant des hémorragies de la délivrance
qui sont le plus souvent très graves et nécessite
une prise en charge multidisciplinaire (obstétriciens,
anesthésistes et réanimateurs, radiologues,
et urologues et biologistes...).
- Le décollement
prématuré du placenta normalement inséré
ou l'hématome rétroplacentaire (abruptio
placenta) :
- Il s'agit du décollement du
placenta de son insertion sur de la décidua basale
de la paroi de la cavité utérine avant la naissance
du fœtus, il en résulte la formation d'un
hématome rétroplacentaire
, avec une réduction des échanges maternoplacentaire
qui expose le fœtus à l'hypoxie aiguë, à
la souffrance et au décès périnatal,
puis l'hématome rétroplacentaire expose la mère
à l'hémorragie, au choc hémorragique,
aux troubles de la coagulation du sang et ses conséquences...
- L'hématome rétroplacentaire
est un accident obstétrical paroxystique (d'apparition
brutale), pouvant survenir dans les derniers mois de la grossesse
et au cours du travail ; sa fréquence moyenne est de
l'ordre de 0,25 à 0,5 % des grossesses mais il
est plus fréquent chez les femmes enceintes présentant
une pathologie réno-vasculaire (hypertension artérielle,
prééclampsie, éclampsie, anomalies du
Doppler de l'artère utérine ...)
et chez les femmes qui fument durant la grossesse.
- La gravité des conséquences
de cette pathologie dépend de l'étendue de la
surface du décollement placentaire, car cette décollement
peut être limité à quelques centimètres
comme il peut concerner la totalité du placenta.
- Les
membranes amniotiques , , : elles constituent la paroi du sac amniotique , qui contient l'embryon (puis le fœtus)
baignant dans le
liquide amniotique et relié à la face fœtale du
placenta
par le cordon
ombilical.
- les membranes sont au nombre de deux :
- l'amnios
, : c'est la membrane interne, qui donne sur la cavité
du sac amniotique et qui est en contact avec le liquide amniotique
;
- le chorion , : c'est la membrane externe , qui colle, d'un côté
sur la face externe de l'amnios, et de l'autre côté
sur la muqueuse qui tapisse la cavité utérine (la
caduque).
- L'amnios et le sac amniotique se forment dès le 8e
jour de la gestation (dès l'implantation de la grossesse
dans l'endomètre).
- Le chorion et la cavité choriale (,
)
apparaissent dès le 13e-14e jour
de gestation.
- La rupture des membranes ouvre
la cavité amniotique et laisse le liquide amniotique s'écouler
à travers le canal cervical et vagin vers l'extérieure.
Cette rupture des membranes peut survenir :
- avant terme (avant 37e semaines
d'aménorrhée) ; pre-term premature rupture of
membranes chez les Anglo-Saxons.
- à terme (dès la
37e semaines d'aménorrhée) ; pre-labor premature
rupture of membranes chez les Anglo-Saxons
- En France, les obstétriciens parlent de rupture
prématurée des membranes (RPM) quand l'ouverture
du sac amniotique survient avant tout début du travail,
quelque soit l'âge de la grossesse ( avant ou apèrs
37 semaines d'aménorrhée) ; dans cette définition
la durée minimale acceptée qui sépare la
rupture des membranes de l'apparition des premières contractions
(le début du travail) est variable d'un auteur à
l'autres (de 0 à 12 heures), mais la tendanceactuelle c'est
d'accepter une durée minimale de 12 heures.
Si le travail se déclenche spontanément, en moins
de 12 heures après la rupture des membranes ou si la rupture
de la poche des eaux survient au cours du travail, on définit
l'événement comme une rupture
précoce des membranes.
Les pédiatres parlent de rupture prématurée
des membranes quand la durée de l'ouverture de œuf
(de la rupture des membranes jusqu'à l'accouchement) est
supérieure ou égale à 12 heures.
- La rupture des membranes amniotiques peut être
- une rupture spontanée
;
- une rupture accidentelle suite
à un toucher vaginal,
à une amnioscopie ou
un décollement artificiel des membranes, au cours d'une
version par manœuvres externes pour présentation
du siège ou présentation transverse, suite à
une biopsie du trophoblaste, une amniocentèse,
une ponction du cordon et une fœtoscopie ;
- une rupture artificielle ou
RAM (amniotomie) : elle doit être réalisée
sur une présentation fœtale appliquée,
et pendant une contraction utérine, elle est contre-indiquée
si la présentation fœtale est haute et mobile
car il existe dans cette situation, un risque de procidence
du cordon ou d'un membre.
- Pour rompre artificiellement les membranes il y a deux
techniques :
- par toucher vaginal,
à l'aide d'une perce-membrane (ou amniotome)
qui peut être tout simplement une demie pince
de Kocher ,
ou une perce membranes à usage unique .
- par amnioscopie,
à l'aide d'une pince spécifique à
griffes. Cette technique est rarement pratiquée,
elle est indiquée dans les cas où l'ouverture
du col utérin est réduite.
- La rupture artificielle des membranes peut être
réalisée :
- soit avant la mise en travail : l'amniotomie dans
ce cas là est utilisée, soit seule,
soit associée à une méthode médicamenteuse
(perfusion d'ocytocine par voie intra-veineuse) pour
induire le travail, c'est-à-dire déclencher
le travail de l'accouchement.
- soit pendant le travail, quelle que soit la dilatation
du col utérin, pour diriger et accélérer
le travail de l'accouchement.
- Cas particulier : la rupture d'une poche
amniochoriale : c'est la rupture d'une poche ou un d'un
épanchement de liquide qui se forme entre l'amnios et le
chorion au niveau du pôle inférieur du sac amniotique
; la rupture dans ce cas là ne concerne que le chorion,
l'amnios reste intact et le sac amniotique n'est pas ouvert à
l'extérieure ; l'écoulement du liquide est passager
et l'échographie ne montre pas de modification dans la
quantité du liquide amniotique avant et après la
rupture de la poche amniochoriale.
- La placentation
des grossesses gémellaires
:
- Grossesse gémellaire dizygote ou
les faux jumeaux :
- C'est une grossesse issue de la fécondation
de deux ovules
(œufs) ;
- La grossesse est toujours di-amniotique
dichoriale (ou bi-amniotique bichoriale ,
,
)
- Il existe deux cavités amniotiques et chaque fœtus
se développe dans une cavité amniotique propre à
lui ;
- On trouve deux placentas séparés mais on peut voir dans certains cas une seule masse placentaire par la fusion des deux placentas, même dans ce cas là,
il y a toujours deux chorions ; donc il n'existe pas de circulation
sanguine commune par des anastomoses vasculaires
- La membrane qui sépare les deux cavités amniotiques
(la cloison inter-ovulaire) est composée de quatre couches : deux amnios et deux chorions.
- Grossesse gémellaire monozygote
ou les vrais jumeaux :
- C'est une grossesse issue de la division d'un œuf
fécondé unique.
- Selon la duré qui sépare la fécondation
de la division de l'œuf
fécondé on peut distinguer plusieurs types de placentation
(le nombre des cavités amniotiques et le nombre de chorions)
:
- Grossesse
gémellaire monozygote di-amniotique dichoriale ,
,
:
- La division de l'œuf unique fécondé
survient rapidement, dans un délai inférieur
ou égale à deux jours par rapport à
la fécondation
ou la grossesse est encore au stade de 2 à 4 blastomères.
- Chaque jumeau se développe dans une cavité
amniotique propre à lui, la membrane qui les sépare
est composée de quatre couches :
- deux amnios;
- deux chorions.
- Le deux placentas peuvent
être distincts, séparés. mais ils
peuvent fusionner ensemble pour former une seule masse
placentaire.
- Elle représente 30 % des grossesses gémellaires
monozygotes.
- Grossesse
gémellaire monozygote di-amniotique monochoriale :
- La division de l'embryon
survient dans un délai de supérieur à
(2) jours et inférieur à 8 jours par rapport
à la fécondation
(au stade de la morula
ou blastocyste
et avant la formation de l'amnios).
- Chaque jumeau se développe dans une cavité
amniotique propre à lui, la membrane qui les sépare
(la cloison inter-ovulaire) est composée de deux couches qui sont les deux
amnios .
- Il y a une seule masse placentaire avec un seul chorion
; dans ce cas là une circulation sanguine commune
est possible par des anastomoses vasculaires artérielles
ou veineuses.
- Elle représente 70 % des grossesses gémellaires
monozygotes.
- Grossesse gémellaire monozygote
mono-amniotique monochoriale :
- La division de l'embryon
survient dans un délai supérieur à
(7) jours et inférieur à (14) jours par
rapport à la fécondation
(au stade de développement embryonnaire où
la cavité amniotique est déjà formée
avec un embryon à deux feuillets).
- Les deux jumeaux se développent ensemble dans
une cavité amniotique unique.
- Donc il existe une seule masse placentaire, un seul
amnios et un seul chorion.
- Si la séparation survient avant le 12ème
jours de la fécondation, il se forme deux vésicules
ombilicales et deux cordons
- Si la séparation est survenue au 12ème
ou 13ème jour par rapport à la fécondation,
il se forme une seule vésicule ombilicale et un
seul cordon bifurqué vers les deux jumeaux séparés.
- Elle représente 1 à 2 % des grossesses
gémellaires monozygotes.
- Le cordon
ombilical : ,
- Il commence à se former tôt,
au cours des premières
semaines du développement embryonnaire (, ). Les éléments
qui participent à sa formation sont : le pilier de fixation
embryonnaire (le pédicule embryonnaire), des cellules du mésoderme
primaire, l'amnios et l'allantoïde
qui est à l'origine de la formation de ses vaisseaux (deux
artères et une veine).
- C'est l'organe qui relie le fœtus
au placenta
; il est composé de : , , , , , ,
- deux artères ombilicales
; ce sont des branches des artères iliaques internes
(droite et gauche) ; elles permettent le passage du sang de
la circulation artérielle fœtale vers le placenta
;
- une veine ombilicale qui permet le passage du sang du placenta
vers la circulation veineuse fœtale.
- un tissu de soutien gélatineux enveloppant les vaisseaux
du cordon, c'est la gelée de Wharton (elle provient des
cellules du mésoderme primaire).
- Les vaisseaux du cordon sont disposés en spirales,
parfois on peut compter jusqu'à 40 spires.
- Les segments qui se trouvent dans les corps fœtal des
artères et la veine ombilicales s'obstruent physiologiquement
dans les minutes qui suivent la naissance.
- La longueur du cordon :
- Le cordon mesure à terme, en moyenne environ 50 cm de
long (ou de 40 à 70 cm), et 12 mm de large ;
- On parle de :
- Cordon long quand il dépasse
les 100 cm de longueur
- Cordon court quand sa longueur
est inférieure à 30 cm.
Mais :
- une longueur < 40 cm peut gêner l'accouchement
et parfois, elle peut être responsable d'un décollement
du placenta, d'une rupture partielle ou totale du cordon
et de l'inversion de l'utérus par traction sur
le cordon lors de la délivrance ;
- une longueur > 70 cm favorise l'enroulement du cordon
(circulaires, bretelles, vrais nœuds), la procubitus
et la procidence du cordon.
- Megacordon : quand le diamètre
du cordon dépasse les 40 mm :
- il s'observe surtout près de l'insertion du
cordon sur la paroi abdominale du fœtus ; il est
le plus souvent dû à une infiltration de
la gelée de Wharton par les urines suite au défaut
de la fermeture de l'ouraque.
- Parmi les anomalies du cordon ombilical,
on peut citer :
- Les procidences du
cordon :
Ils sont classées en :
- Procidence franche du cordon :
- L'incidence est de l'ordre de 0,2 à 0,6 % ;
le cordon est palpable dans le vagin ou visible à l'extérieur
de la vulve.
- Par définition, c'est la chute du cordon ombilical
en avant de la présentation à membranes rompues
;
- Selon le niveau où se trouve le cordon, la procidence
du cordon est classifiée en :
- procidence du cordon type I : le cordon est en intravaginal
;
- procidence du cordon type II : le cordon est à
la vulve ;
- procidence du cordon type III : le cordon est à
l'extérieur de la vulve ;
- Procidence occulte du cordon ou la latérocidence
du cordon :
- Le cordon n'est
pas palpable dans le vagin, mais il se trouve dans l'espace
qui sépare la présentation fœtale de la
paroi de l'utérus et par conséquence, on peut
constater sa présence en contact avec la présentation
fœtale lors d'une échographie ou, au cours de
la césarienne.
- Procubitus du cordon :
- C'est la présence
du cordon en avant de la présentation fœtale avec
membranes amniotiques intactes ; donc c'est le cordon
prævia, ou aussi la présentation
funiculaire.
- Le diagnostic
peut être clinique lors d'un toucher vaginal avec un
orifice interne du col perméable où l'exminateur
palpe le cordon (et
ressent les pulsations des artères ombilicales)
à travers les membranes de la
poche des eaux intacte ; le diagnostic échographique
est possible, surtout par voie endovaginale.
- Vésicule
ombilicale (sac vitellin, yolk sac) :
- Allantoïde
ou diverticule allantoïdien :
- Formation, développement,
rôles et devenir
- C'est un diverticule dans la région caudale de la vésicule
ombilicale (au niveau du pilier de fixation embryonnaire) qui apparaît
entre le 15e et le 17e jour de gestation. Entre la 3e et 5e semaine
de gestation, l'allantoïde produit du sang nécessaire
à l'établissement de la circulation embryonnaire. Les
vaisseaux naissant dans ses parois donneront les vaisseaux du cordon
ombilical (les deux artères et la veine ombilicales).
Il dégénère entre la 5e et 8e semaine de gestation
; sa portion intra-embryonnaire forme l'ouraque (le ligament ombilical
médian).
- La délivrance
- A l'accouchement, un fois que le fœtus
est expulsé en dehors de l'appareil génital de la parturiente,
il arrive la dernière stade de l'accouchement
(ou la troisième phase du travail) qui permet d'expulser l'ensemble
des annexes embryo-fœtales restant (le placenta, la portion restant
du cordon ombilical et les membranes amniotiques, )
; cet ensemble est appelé "délivre"
(autrefois l'arrière-faix)
et cette stade est appelée la
délivrance,
c'est-à-dire l'expulsion du délivre.
- Termes associés :
Auteur : Dr Aly Abbara
Dernière mise à jour :
21 mai, 2008
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