Les pessaires en Gynécologie
Les pessaires vaginales

• Pessaires :
  
• Définition :
  
• Dispositif médical qu'on introduit dans le vagin chez les femmes souffrant d'un prolapsus utérin afin de maintenir l'utérus dans sa position habituelle et normale (dans le vagin).
  Dans la plus part des cas, le pessaire prend la forme d'anneau en caoutchouc souple, en plastique, en latex et récemment en silicone flexible, il permet de maintenir l'utérus à sa place normale, et pour cela, il faut que l'arc postérieur de l'anneau du pessaire soit placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin (cul-de-sac de Douglas), donc derrière la portion intravaginale du col utérin, puis son arc antérieur soit positionné et coïncé derrière la symphyse pubienne ; dans cette position le col utérin se situe dans l'anneau du pessaire et l'anneau ne peut pas se plier dans le vagin ni être expulsé.
  
  La taille du pessaire dépend de la capacité volumique de la cavité vaginale, pour cela le choix du diamètre du pessaire se fait par essai ; généralement, la bonne taille permet d'introduire l'extrémité de l'auriculaire entre le pessaire et la face postérieure de la symphyse.
  
  
• Le pessaire est défini aussi dans certains dictionnaires comme étant « Dispositif introduit dans le vagin servant de préservatif anticonceptionnel pour la femme ».
  En effet, cette définition fait allusion au diaphragme vaginal contraceptif, que l'on pose exactement comme un pessaire, mais la membrane qui est l'élément principal de ce dispositif, joue le rôle d'obturateur vaginal empêchant les spermatozoïdes d'atteindre le col utérin. Plus récemment, depuis 2004, il est commercialisé en France un anneau contraceptif vaginal hormonal jouant le rôle d'un contraceptif oestroprogestatif par voie vaginale.
  Ces deux dispositifs sont des anticonceptionnels sans aucun rôle de soutènement vaginal, donc ils ne peuvent pas être classés parmi les pessaires gynécologiques.
  
  
• Les indications d'utilisation prolongée des pessaires :
  

  • Il s'agit d'un moyen thérapeutique palliatif du prolapsus utérin aux stades 2 et 3 (inefficace au stade 4 avec l'effondrement complet du périnée) ; il doit être réservé aux femmes très âgées avec :
    
    • contre-indication temporaire ou définitive à la chirurgie (terrain morbide) ;
    • dans l'attente de la chirurgie ;
  • Certains auteurs préconisent l'utilisation des pessaires chez les femmes désirant de grossesse et présentant un prolapsus utérin (afin d'éviter la chirurgie du prolapsus génital) et aussi en début de grossesse chez ces mêmes femmes.
    
  • L'utilisation brève des pessaires peut avoir une valeur pronostique en ce qui concerne les symptômes associés au prolapsus génital :
    
    • la suppression des symptômes (en particulier, l'incontinence urinaire à l'effort : IUE) par la pose du pessaire prouve que ces derniers sont provoqués par le prolapsus, donc la chirurgie est indiquée. Par contre, l'aggravation de l'incontinence urinaire à l'effort, ou son apparition (IUE masquée par le prolapsus génital), nécessite du chirurgien de réaliser des gestes thérapeutiques à la fois pour le prolapsus et aussi pour cette pathologie urinaire associée.
      
  • Trois modèles de pessaires en silicone flexible sont disponibles récemment et possédant une action thérapeutique sur l'incontinence urinaire à l'effort, il s'agit du :
    
    • pessaire anneau avec bouton
    • pessaire Dish avec bouton
      
    • pessaire cube avec ou sans orifices de drainage.
      
      
  • Une des indications historiques des pessaires vaginaux fut la rétroversion de l'utérus, car cette position de l'utérus dans le petit pelvis fut accusée à tort d'être à l'origine d'important nombre de maux chez la femme (douleurs de partout, infertilité, pertes vaginales, troubles psychologiques...) d'où l'apparition au cours de la 19^e siècle et au début du 20^e siècle de multitudes de techniques chirurgicales réparatrices afin de remettre l'utérus en position antérieure, bien sûr le pessaire vaginal faisait partie des thérapies non chirurgicales ; parmi les pessaires utilisés dans cette indication ou trouve :
    
    • pessaire de Hodge ;
      
    • pessaire à coupe et à tige.
      
      
  • Modèles :
    Il existe plusieurs modèles de pessaires, certains sont anciens, faisant partie de l'histoire, puis d'autres plus récents, utilisant de nouveaux matériaux :
    
  • La date de l'invention du premier pessaire reste inconnue.
    
    
  • Ils furent façonnés de multiples matières : bois, cuir, verre, métal, caoutchouc, plastique, latex et récemment, en silicone flexible.
    
    
  • Dans l'histoire, un nombre important d'objets furent utilisés pour maintenir l'utérus prolabé dans le vagin : des tampons vaginaux de toutes sortes de matières et de nos jours, les balles de tennis de tables peuvent être intégrées dans la liste car certains médecins les ont recommandé à leurs patientes.
    
    
  • Le pessaire de Hugh Lenox Hodge (1796 - 1873) : un anneau très populaire en forme de S, utilisé dès la deuxième moitié du 19^e siècle afin de traiter sans chirurgie l'utérus rétroversé ; il servait à maintenir l'utérus en position antérieure après réduction digitale.
    
    
  • Le pessaire de Charles Clay : inventé en 1842 pour maintenir dans le vagin l'utérus prolabé. Il s'agit d'un serpentin en argent recouvert de soie huilée ; il fallait l'introduire dans le vagin pour fixer l'utérus, puis pour maintenir le dispostif en place dans le vagin, il fallait fixer son extrémité qui se trouve hors du vagin par quatre bandes attachées à une ceinture.
    
    
  • La poire vaginale de Carl Braun (1822 - 1891) : il s'agit d'un dispositif médical sous forme de poire, on la graissait et remplissait avec 28 g d'eau, puis on introduisait dans le vagin ; un fois en place dans ce dernier, il fallait la gonfler d'air ; dilatée, elle maintenait l'utérus à l'intérieur du vagin.
    
    
  • Le pessaire à coupe et tige : il s'agit d'une coupe dans laquelle le col utérin doit être logé, puis cette coupe est fixée sur une tige d'une longueur suffisante pour que son extrémité distale puisse atteindre la région vulvaire, cette extrémité il fallait l'attacher par ficelles élastiques à une ceinture afin que la coupe et la tige restent fixés dans le vagin.
    Il fut utilisé pour maintenir l'utérus rétroversé en position d'antéversion.
    
    
  • Le pessaire de Dumontpallier : il s'agit d'un pessaire sous forme d'anneau en caoutchouc souple, de plusieurs diamètres, utilisé dès le début du 20^e siècle pour maintenir l'utérus prolabé en place dans le vagin, chez les femmes très âgées et non-opérables.
    
    
  • Les pessaires d'apparition très récente, en silicone flexible (le silicone est hypo-allergique, possédant une longue durée de vie, flexible et peut être stérilisé à l'autoclave à 134°C, cycle prion) :
    
    • Pessaire anneau :
      • Indication : maintien des prolapsus de 1e et 2^e degré.
      • Taille : de 0 à 7, ce qui correspond en mm à (44, 51, 57, 64, 70, 76, 83, 89).
      • Pose : doit être faite par un professionnel de la santé
        
        
    • Pessaire anneau avec bouton :
      • Indication : incontinence urinaire à l'effort.
      • Le principe d'action : il stabilise la vessie, permet une transmission appropriée de la pression à l'urètre et améliore activement la durée fonctionnelle et la pression d'obturation de la fonction urétrale. L'action du pessaire sur l'incontinence urinaire à l'effort est due la présence du bouton qui doit être placé derrière la symphyse pubienne
      • Taille : de 0 à 4, ce qui correspond en mm à (44, 51, 57, 64, 70).
      • Pose : doit être faite par un professionnel de la santé
        
      • Précaution : ce pessaire contient une bobine métallique, il doit être retiré avant de réaliser une radiographie ou une échographie ou une IRM.
        
        
    • Pessaire Donut en silicone flexible :
      • Indication : maintien des prolapsus de 3^e degré par sont épaisseur évidente.
      • Taille : de 0 à 4, ce qui correspond en mm à ( 51, 57, 64, 70, 76).
      • Pose : doit être faite par un professionnel de la santé
        
      • Le pessaire est déconseillé aux femmes sexuellement actives, en raison de son épaisseur et de la difficulté de l'extraire par la patiente elle-même.
        
        
    • Pessaire Dish avec bouton, en silicone flexible :
      • Indication : incontinence urinaire d'effort accompagnée d'un léger prolapsus utérin et d'une légère cystocèle.
      • Le principe d'action : il stabilise la vessie, permet une transmission appropriée de la pression à l'urètre et améliore activement la durée fonctionnelle et la pression d'obturation de la fonction urétrale.
        L'action du pessaire sur l'incontinence urinaire à l'effort est due la présence du bouton qui doit être placé derrière la symphyse pubienne.
      • Taille : de 0 à 4, ce qui correspond en mm à (55, 60, 65, 70, 75).
      • Pose : doit être faite par un professionnel de la santé
        
        
    • Pessaire cube avec ou sans orifices de drainage :
      
      • Indication :
        • maintien des prolapsus de 3^e degré ;
        • incontinence urinaire à l'effort lors d'exercices soutenus : tennis, courses, et en post-partum
          
          
      • Le principe d'action : les parois vaginales et le prolapsus de l'utérus sont soutenus par l'effet ventouse (pression négative) fourni par l'effet de succion des 6 concavités du pessaire.
      • Taille : de 1 à 5, ce qui correspond en mm à (30, 35, 38, 41, 44).
      • Pose : ce pessaire peut être posé et retiré par la patiente elle-même.
      • Précautions : le pessaire cube doit être posé dans le vagin le matin et retiré le soir même.
        Il doit être nettoyé à l'eau et au savon et bien rincé et laissé à sécher chaque soir. La corde n'est fait que pour aider la patiente à localiser le pessaire dans le vagin, car pour l'extraction de ce dispositif, il faut le détacher de ses attachements aux parois vaginales par l'effet ventouse, et pour cela, il faut introduire le bout d'un doigt entre le pessaire et la paroi vaginale puis le décollé.
        
        
• Technique d'insertion des pessaires dans le vagin :
  

  • 1^e temps : écraser le pessaire entre le pouce et l'index pour réduire son diamètre d'introduction
  • 2^e temps : la patiente étant allongée en position gynécologique, introduire le pessaire écrasé dans vagin selon le plan sagittal de la vulve et le vagin (donc le plan du pessaire doit coïncider avec le plan sagittal de l'orifice externe du vagin "introïtus"et de la cavité vaginale).
  • 3^e temps : une fois le pessaire est entièrement dans le vagin, il faut le faire pivoter de 90° pour que son plan coïncide avec le plan horizontal du vagin.
    
  • 4^e temps : avec l'index et le majeur placer l'anneau de façon que son son arc postérieur soit placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin (cul-de-sac de Douglas), donc derrière la portion intravaginale du col utérin, puis son arc antérieur soit positionné derrière la symphyse pubienne.
    

  
  
• Ajustement et entretien d'un pessaire :

  • Il faut informer la patiente de la probabilité de changer à plusieurs reprises la taille d'un modèle donné de pessaires avant de trouver la bonne taille, c'est-à-dire, le pessaire de la plus grande taille, avec laquelle elle se sente confortable.
    Les tailles les plus utilisés pour les pessaires sont la taille 3 ou 4).
    
    
  • Après la première pose, les auteurs préconisent de consulter 24 heures, puis 72 heures après. Une fois l'ajustement est fait, il faut consulter un médecin au bout de 4 à 6 semaines puis tous les trois mois.
    A chaque visite, le médecin doit retirer le pessaire et explorer le vagin à la recherche d'érosions ou ulcérations qui contre-indique la pose du pessaire.
    
    
  • Idéalement, la patiente doit apprendre à introduire et extraire le pessaire elle-même, si c'est le cas, il est conseillé de le retirer tous les soirs, mais dans la plus part des cas, ce n'est le cas en raison de l'âge et les conditions physiques et/ou mentales de la patiente, donc chez ces patientes, la majorité des auteurs préconisent de changer le pessaire tous les 2 à 3 mois.
    
    
  • Le pessaire cube doit être retiré tous les soirs et nettoyé par la patiente elle-même, donc les patientes qui ne sont pas prêtes ou incapables de collaborer et d'appliquer cette recommandation, ne doivent pas utiliser ces pessaires cubes.
    
    
  • Le médecin doit stériliser les pessaires qui utilise dans le cadre d'essais pour ces patientes ; les pessaires en silicone, après bionettoyage, peuvent être stérilisés à l'autoclave à 134°C, cycle prion.
    
    
• Tolérance :

  • La tolérance à long terme n'est pas bonne, car les infections vaginales, les érosions et les ulcérations hémorragiques de la muqueuse vaginale sont fréquentes.

• Références :
  
  • Hervé Fernandez, Charles Chapron, Jean-Luc Pouly " Traité de Gynécologie " B. JACQUETIN et J. AMBLARD (Statique pelvienne. Prolapsus) p:316. Flammarion 2005.
    
  • Harold SPEET, M.D. " Histoire illustrée de la Gynécologie et de l'Obstétrique " - Traduit par Suzanne CATON - Editions Roger Dacosta - Paris 1973.
    
  • Brochure technique du laboratoire GYNEAS sur les pessaires.