Vidéo et images cliniques animées montrant la présence dans le placenta d'un hématome rétroplacentaire décidual basal central ancien.
Grossesse de 33,5 SA

Contexte clinique :
Patiente âgée de 20 ans, primigeste, au terme de 33,5 SA, suivie dès le début du 3^e trimestre pour retard de croissance in-utero d'origine vasculaire.

Découverte fortuite lors d'une consultation prénatale, à 33,5 SA, la présence d'un hématome rétroplacentaire (HRP) centrale, décidual basal mesurant 86 x 67 x 33 mm de diamètre (soit 99 cm³).

Cet HRP est complètement asymptomatique lors de sa découverte : pas de douleur abdominale, ni métrorragie, ni hypercinésie utérine (pas de contractions ressenties par la patiente et pas de contractions perceptibles cliniquement), et enfin pas d'altération du RCF (rythme cardiaque fœtal).

L'extraction fœtale a été réalisée immédiatement après le diagnostic échographique fortuite de cet HRP ; il s'agit d'un garçon, criant aussitôt, avec indice d'Apgar = 9/10, et pH de l'artère ombilicale = 7,3 puis les lactates à 2,3 mmol/L.

Le poids de naissance = 1570 g, soit un Z-score = -2,68 ce qui correspond au 0,35° percentile (pour le 50° percentile à ce terme, le poids est égale à 2268 g).

La patiente a reçu deux semaines auparavant, dans le cadre de la prise en charge du RCIU sévère, une cure de bétaméthazone (12 mg en IM/jour durant deux jours).

L'examen macroscopique du placenta : placenta très hypotrophique de 288 g (le poids placentaire moyen à ce terme de de grossesse est environ de 500 à 540 g), de 16 x 11 cm de diamètre, présentant un hématome rétroplacentaire central décidual basal de 8 x 9 cm de grands axes entraînant une dépression cupuliforme occupant environ la moitié de la face maternelle du placenta. On note également la présence de deux infarctus marginaux, de couleur blanc, de 1,3 et 0,5 cm de grands axe.

Il s'agit d'un cas exceptionnel d'hématome rétroplacentaire ancien asymptomatique dans un contexte d'hypotrophie placentaire sévère avec une tolérance inhabituelle du foetus à l'hypoxie chronique liée à l'insuffisance placentaire, puis l'hypoxie aiguë surajoutée provoquée par le décollement prématurée d'environ 40 à 50 % du placenta.

Les hématomes rétroplacentaires et latéroplacentaires :

Il existe deux types d'hématomes déciduaux :

* I- Hématome décidual basal (abruptio placentae - décollement prématuré d'un placenta normalement inséré - DPPNI) :
Il se constitue entre le placenta et la paroi de l'utérus et aboutit à la séparation de la couche déciduale de l’endomètre de l'utérus gravide de la plaque basale de la face maternelle du placenta (d'où le nom : hématome décidual basal).

L'hématome décidual basal est dû à une rupture ou à une thrombose d'une artère utéroplacentaire provoquant un décollement localisé du placenta occasionnant à son tour la rupture d'autres artères utéroplacentaires et favorisant l'augmentation du volume de l'hématome et de l'étendu de la surface du décollement placentaire.

Parfois ce processus infernal (rupture vasculaire > décollement du placenta > d'autres ruptures vasculaires > d'autre décollement...) peut aboutir au décollement total placenta avec des conséquences graves sur le foetus (hypoxie sévère, mort-fœtale in utero...).

L'hématome décidual basal peut être central (pas de métrorragie apparente) ou latéral (souvent avec extériorisation possible de sang qui se manifeste par des métrorragies, mais cela dépend du site d'insertion placentaire et son proximité ou son éloignement du pôle inférieur de la cavité utérin). Enfin l'hématome rétroplacentaire peut être massif avec le décollement total du placenta associé ou non aux métrorragies cliniques.

Quand l'hématome rétroplacentaire est ancien, son contenu sanguin devient brunâtre foncé et adhérent et une dépression (empreinte) cupuliforme se forme sur la face maternelle du placenta au niveau du site du décollement, avec souvent des infarctus placentaires sus-jacents.

Quand l'hématome décidual basal est récent, son contenu sanguin est rouge, frais et il peut de ne pas laisser une empreinte placentaire, alors le diagnostic se fait cliniquement, par l'obstétricien d'abord par les symptômes et les signes cliniques provoqués par cette pathologie placentaire, puis en constatant la présence du sang sur la face maternelle du placenta lors de son expulsion.

Dans les hématomes rétroplacentaires déciduaux basaux suraigus, le décollement du placenta est total et massif, l'examen anatomopathologique ne permet pas faire le diagnostic qui reste clinique.

* II- Hématome décidual marginal (hématome latéroplacentaire ; hématome du pôle inférieur de l’œuf) :

Présente dans 0,7 à 1 % des naissances, mais il peut apparaître à toute période de la grossesse.

Il se constitue suite à une rupture d'une veine utéro-placentaire et siège dans une zone située à la marge du placenta au contact de la zone d'insertion des membranes à la jonction des caduques basales et pariétales.

La rupture d'une veine utéroplacentaire qui est à l'origine de la survenue d'hématomes latéro-utérines est mécanique, par tiraillement et mise en tension de la marge placentaire.

L'hématome latéroplacentaire entraine localement le décollement des membranes amniotiques avec ou sans extériorisation de sang (métrorragie) ; si la métrorragie existe, elle est souvent récente, formé de caillot sanguin frais, mais peut être parfois ancien en forme d'un caillot sanguin de couleur chocolat.

L'hématome latéroplacentaire anatomiquement est plutôt un hématome rétro membranaire, sans conséquences majeures sur le fœtus sauf si ce décollement fragilise les membranes amniotiques et provoque leur rupture prématurée ; ou si l'hématome s'infecte ce qui entraîne une chorioamniotite puis l'expulsion du produit de grossesse.

La partie placentaire adjacente à l'hématome latéroplacentaire n'est pas habituellement touchée, ni comprimée, mais parfois elle peut être disséquée par l'effet volumique de l'hématome qui infiltre les chambres intervilleuses avec dans certains cas, des ruptures des villosités choriales à l'origine de perte partielle du sang fœtal et l'anémie fœtale.

Ce type d'hématome est souvent associé à une anomalie de l'insertion de la plaque choriale (placenta circumvallé ou marginé et extra-chorial) et aux anomalies d'insertion placentaire (placenta praevia).

Parfois l'hématome est intraplacentaire ; dans d'autres cas il se situe sur la face fœtale du placenta ,

Références :

• SFFOET (Société Française de foetopathologie). "Pathologie fœtale & placentaire pratique". p:346. sauramps médical 2008.
• E. Philippe, C. Charpin. Pathologie gynécologique et obstétricale. p:297. Masson 1992.