الأوعية المتقدمة على الجنين - Vasa previa

: التعريف
هو حالةٌ مرضية تتميز بوجود أوعية دموية تتقدم على المجيء الجنيني وتعود في منشئها للدوران الجنيني المشيمي
إنها حالة مرضية نادرة ولكنها تشكل خطراً كبيراً على الجنين ذاك أن تلك الأوعية التي تسير على طول الأغشية الأمنيوسية المجاورة للفوهة الباطنة لعنق الرحم يمكنها أن تتمزق مسببة نزفاً جنينياً في غالب الأحوال يكون السبب في موت الجنين

العوامل المرضية المهيئة لتشكل الأوعية الدموية المتقدمة على الجنين
ـ الفلقة المشيمية الزائغة والمشيمة الثنائية أو المتعددة الفصوص

: في هذه الحالات الفلقة المشيمية الزائغة أو الفص المشيمي يرتبطان بالمشيمة الرئيسية بواسطة أوعية دموية تسير على طول الأغشية الأمنيوسية وتحت الأمنيوس الفاصل بينها وبين حافة المشيمة فإذا كانت هذه المنطقة الغشائية موجودة في القطب السفلي لجوف الرحم يمكن لهذه الأوعية أن تتوضع بتماس الفوهة الباطنة لعنق الرحم أو بجوارها لتشكل الأوعية المتقدمة على الجنين
ـ الاِرتكاز الغشائي أو المظلي للحبل السري

: يشاهد هذا الشكل من الارتكاز السرري في 1% من الحمول. في هذا النمط، ارتكاز السرر لا يكون على المشيمة وإنما يكون على الأغشية الأمنيوسية، تحت الأمنيوس، على بعدٍ يتجاوز الـ 2 سم من حافة المشيمة. الأوعية السررية (الشريانان السريان والوريد السري

) إما أن تبقى على ما هي عليه ولا تتفرع لأوعية ثانوية إلا بعد أن تصل لحافة المشيمة وإما أن تتفرع عند موقع ارتكازها على الأغشية الأمينيوسية

؛ هذا يعني أنه عندما يكون الارتكاز الغشائي أو المظلي للحبل السري على مستوى القطب السفلي لجوف الرحم فإن تشكل الأوعية المتقدمة على الجينين ممكن وهذه الأوعية إما أن تكون الأوعية السررية الرئيسية أو بعض تفرعاتها
ـ العوامل الأخرى المهيئة لتشكل الأوعية المتقدمة على الجنين هي
الحمل المتعدد، الحمل المحصول عليه بفضل الإلقاح الأنبوبي، السوابق الجراحية على جوف الرحم مثل تجريف الرحم، جراحة تصنيع الرحم المشوه، استئصال الأورام الليفية خاصة داخل الرحمية وحديثاً في الحمول التي تلاحظ بشكلٍ نادرٍ وطارئٍ عندالنساء اللواتي خضعن لعملية استئصال بطانة الرحم أو لتخثيرها الحراري وذلك لمعالجة النزوف الرحمية الوظيفية
كل هذه العوامل تهيئ لعيوب الارتكاز المشيمي

والسرري وبالتالي لتشكل الأوعية المعيبة الارتكاز والمتقدمة على الجنين

الاِختلاطات الناجمة عن وجود الأوعية المتقدمة على الجنين
الاِختلاطان الرئيسيان هما
ـ اِنضغاط هذه الأوعية بالمجيء الجنيني مما يؤدي في بعض الحالات إلى تألم الجنين الحاد الذي يمكن أن يظهر قبل أو أثناء
المخاض
ـ تمزق الأوعية المتقدمة على الجنين عقب تمزق الأغشية الأمنيوسية العفوي أو الاصطناعي. باعتبار أن هذه الأوعية الدموية
هي جزءٌ من الدوران الجنيني المشيمي، فإن أي تمزق تتعرض له يترافق بنقص في الكتلة الدموية للجنين وبالتالي نقص أكسجته وتألمه الحاد الذي يمكن أن ينتهي بموته
يشاهد هذا النوع من النزف عند الحوامل اللواتي هن في الثلث الأخير من الحمل ويمكن أن يُلاحظ قبل أو أثناء المخاض وذلك عقب تمزق الأغشية الأمنيوسية العفوي أو الاصطناعي. في هذا الشكل من النزف، نسبة الوفيات ما حول الولادة عند الجنين والوليد يمكن أن تبلغ الـ 70 % وذلك عائدٌ إلى صعوبة التشخيص والخطورة العالية لهذه النزوف على الجنين

التشخيص
: تشخيص وجود أوعيةٍ متقدمةٍ على المجيء الجنيني قبل تمزقها يمكن أن يكون عرضياً وذلك
ـ إما أثناء مسٍ مهبلي مجرى بتأنٍ وعناية حيث يشعر الفاحص بوجود وعاءٍ دمويٍ نابض على طول الأغشي الأمنيوسية غير الممزقة والموجودة على مقربةٍ من الفوهة الباطنة لعنق الرحم ؛
ـ وإما أثناء التنظير الأمنيوسي غير الراض حيث يلاحظ الفاحص وجود وعاءٍ دمويٍ أو أكثر على طول الأغشية الأمنيوسية المستقصاة بالمنظارالأمنيوسي
كما نرى فإن المس المهبلي والتنظير الأمنيوسي قد يسمحان في الكشف عن وجود أوعية متقدمةٍ على الجنين وغير المعروف وجودها في السابق ولكن في حالاتٍ أخرى، قد يكون هذان الاستقصاءان العاملين المحرضين المباشرين لتمزق الأغشية العرضي وتمزق الأوعية المتقدمة على الجنين
ـ أفضل طريقة لتشخيص وجود الأغشية المتقدمة على الجنين هو الفحص بالصدى (أو الإكوغرافي) مع إستعمال ظاهرة دوبلير اللوني
على الرغم من ندرة هذه الظاهرة المرضية الوعائية للملحقات الجنينية، إلا أنه يجب، أثناء إجراء الفحص الصدوي للحمل، البحث عن وجود أوعيةٍ دمويةٍ متقدمةٍ على الجنين وخاصة عندما يكون هناك عوامل مهيئة لتشكلها كوجود فلقةٍ مشيميةٍ زائغة أو مشيمة متعددة الفصوص، حملٍ متعدد، ارتكازٍ غشائي أو مظلي للسرر، ارتكاز معيبٍ للمشيمة من النمط الجانبي الجداري أو الهامشي وكذلك أمام وجود ظواهر إنضغاطية وعائية جنينية على مخططات النظم القلبي الجنيني وأخيراً أمام كل حالة من النزف الرحمي المجهول السبب في الثلث الثالث من الحمل
تشخيص الأوعية المتقدمة على الجنين بالفحص الصدوي يمكن أن يختلط مع اِنسدال السرر والمجيء السري

والفرق بين هاتين الحالتين المرضيتين هو إمكانية تحريك السرر بالتغيير الطفيف لوضع الجنين وهي ظاهرةٌ غائبة في حال وجود الأوعية المتقدمة على الجنين
ـ للأسف أن غالبية حالات الأوعية المتقدمة على الجنين يتم تشخيصها بالفحص العياني للمشيمة بعد الخلاص وذلك عقب ولادة بالقيصرية في ظروفٍ إسعافية أمام نزفٍ رحمي عقب تمزق الأغشية الأمنيوسية العفوي أو المحرض والمترافق بتألمٍ جنيني حاد أو عقب ولادة طبيعية لجنينٍ ميتٍ داخل الرحم ومخاضٍ تميز بتمزقٍ نازفٍ للأغشية الأمنيوسية

الاحتياطات والتدبير
ما إن يتم وضع التشخيص لوجود الأوعية المتقدمة على الجنين يجب اِتخاذ كل الاِحتياطات اللازمة لمنع التمزق العفوي أو المحرض للأغشية الأمنيوسية والأوعية المتقدمة على المجيء، ومن هذه الاِحتياطات الضرورية
ـ تجنب العلاقات الجنسية حتى نهاية الحمل ـ تجنب المس المهبلي ـ تجنب التنظير الأمنيوسي ـ تجنب التحويل بالأعمال الخارجية للمجيء المقعدي أو المعترض
ـ المعالجة السريعة لكل الحالات الإنتانية التي يمكن أن تكون السبب في تحريض المخاض الباكر وبشكلٍ خاص
الإنتانات العنقية المهبلية والإنتانات البولية، العرضية منها واللاعرضية الراحة في المنزل للحمول غير المتقدمة في السن، ثم الدخول للمراقبة المشددة في المشفى إعتباراً من سنٍ للحمل يتم تحديده من قبل الطبيب المتابع للحمل وذلك وفقاً لسوابق الحامل الولادية، مجريات تطور الحمل الحالي وللآفات المرضية المشاركة للحمل كوجد ارتكازٍ معيبٍ للمشيمة أو تهديدٍ بولادة باكرة

الولادة بالقيصرية المبرمجة قبل المخاض هي أفضل الحلول ذاك أن الأخطار المحدقة بالجنين لا يمكن تجنبها أثناء الولادة بالطريق الطبيعية
سن الحمل الذي يجب أن تتم فيه القيصرية هو السن الذي يعتبر فيه الطبيب المعالج أن الجنين قد بلغ النضج الكافي لتجنيبه أخطار الخداج وغالباً ما يكون ذلك في الأسابيع الأخيرة من الشهر الثامن للحمل
أخيراً أمام كل نزفٍ رحميٍ والدي في الثلث الثالث من الحمل مترافقٍ بعلاماتٍ للتألم الجنيني الحاد، استخراج الجنين السريع بالقيصرية يبدو كحلٍ ضروري ذاك أن التشخيص التفريقي في هذه الحالة هو إما
ـ اِنفكاك المشيمة الباكر

ـ إرتكاز المشيمة المعيب

مع إنعكاسٍ سلبي على حالة الجنين بسبب أنه في بعض حالات ارتكاز المشيمة المعيب، جزءٌ من النزف يعود في أصله للدوران الجنيني المشيمي
ـ تمزق الرحم خاصة إذا كان الحمل قد تطور في رحمٍ ندبي
ـ النزف الناجم عن تمزق الأوعية المتقدمة
وكل هذه الحالات المرضية تتميز بالخطورة العالية على الجنين وتستدعي اِستخراجاً إسعافياً