• L’analyse des données d’activité française a montré entre 1998 et 2002 une efficacité globale de l’ICSI significativement supérieure à la FIV (80,3 % versus 78,4 % pour la FIV) en termes de taux d’accouchements par grossesse (données FIVNAT exhaustives à 71 %). L’estimation du taux moyen de grossesses cliniques par ponction, basée sur les données de 2002 à 2004 de l’Agence de la biomédecine (données exhaustives à plus de 98 %), était de 23,7 % pour l’ICSI versus 22,3 % pour la FIV, sans différence significative. L’estimation du taux moyen d’accouchement par ponction était de 18,3 % pour l’ICSI et de 16,8 % pour la FIV, et celle du taux moyen de naissance vivante par ponction de 22,1 % pour l’ICSI versus 20,4 % pour la FIV, sans différence significative.
  Selon les données européennes, exhaustives à 100 %, de 1998 à 2002 de l’ESHRE, le taux de grossesses cliniques par ponction pour la FIV variait de 24,2 à 25,1 %, et pour l’ICSI de 26,1 à 26,6 %, sans différence significative. Dans le cadre de l’infertilité, l’analyse critique des données de la littérature concernant l’efficacité et le rapport coût-efficacité de l’ICSI a permis de décliner des indications par degré d’altération des paramètres spermatiques, après échec de FIV, et selon l’étiologie de l’infertilité. Pour chaque indication, l’efficacité a été renseignée principalement en taux de fécondation ou taux de grossesses et rarement en taux de naissances (quel que soit le dénominateur).
  Les résultats de l’évaluation de l’efficacité par indication, pour lesquels le taux de fécondation par cycle et/ou le taux de grossesses par cycle ont été renseignés, sont rapportés dans le tableau suivant. Bien que très hétérogène d’une étude à l’autre, le taux de fécondation par cycle variait en moyenne de 43 % pour les absences bilatérales des conduits déférents, à 62,5 % pour les azoospermies obstructives. Le taux de grossesses par cycle variait de 21,4 % pour les échecs de FIV en cas d’infertilité non masculine, à 49,5 % pour les absences bilatérales des conduits déférents. Sept études économiques de coût-efficacité et 2 modélisations ont été identifiées dans les cas d’oligoasthénotératozoospermie (OATS) sévère (2 études de niveau
  de preuve intermédiaire) et modérée (1 modélisation), de varicocèle (2 études de niveau de preuve intermédiaire) et d’azoospermie obstructive acquise postvasectomie (3 études de niveau de preuve intermédiaire et une modélisation).
  La synthèse des données d’efficacité réalisée d’après l’analyse de la littérature et d’après l’avis des membres du groupe de travail ont permis de définir des indications de l’ICSI de première intention et de seconde intention :
  

  • « indication en première intention » lorsque l’ICSI est réalisée d’emblée, sans alternative existante ou après échec de FIV ;
    
  • « indication en seconde intention » lorsque l’ICSI est réalisée en cas de persistance d’une mauvaise qualité spermatique, ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou FIV, malgré une prise en charge initiale (médicale, chirurgicale, recueil de sperme, etc.).
    

La mention « selon avis du groupe de travail » a été utilisée lorsque les données de la littérature n’ont pas permis de conclure (littérature mentionnée) ou lorsqu’aucune donnée n’a été identifiée (littérature non mentionnée).

• Indications de l’ICSI
  

  • Indications de première intention lorsque l’ICSI est réalisée d’emblée, sans alternative existante ou après échec de FIV ;
    
    • Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de lecture
      • Azoospermies et oligoasthénotératospermie (OAT) (18 études dont 13 de faible niveau de preuve) :
        
        • azoospermie :
          
          • azoospermies non obstructives (ANO) ;
            
          • azoospermies obstructives congénitales par absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) et
            
        • oligoasthénotératospermie (OAT) modérée ou sévère.
          Il existe une variabilité des pratiques par centre, en termes de critères diagnostiques à partir desquels la décision de choix entre FIV et ICSI est prise dans les infertilités masculines. Dans ce contexte, les experts ont consensuellement proposé que la réalisation de l’ICSI soit indiquée pour :
          
          • moins de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total après préparation ou,
            
          • plus de 500 000 spermatozoïdes progressifs au total après préparation, en cas de morphologie et/ou de survie anormale.
            
        • Selon les membres du groupe de travail, il est recommandé d’utiliser par ordre de préférence décroissante :
          
          • le sperme éjaculé,
            
          • les spermatozoïdes déférentiels,
            
          • épididymaires et
            
          • testiculaires.
            
        • De plus, la congélation des spermatozoïdes a été recommandée pour éviter des cycles de stimulation voire une ponction ovocytaire inutile.
          
      • Échec total de fécondation et paucifécondation < 20 % lors de cycle FIV antérieur (18 études de faible niveau de preuve) :
        le recours à l’ICSI en cas de paucifécondation est justifié en cas de cause masculine, et à discuter dans les autres cas (anomalies de l’interaction gamétique).
        
    • Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture
      
      • Anticorps anti-spermatozoïdes (4 études dont 3 revues systématiques) :
        Selon les experts, la détection des anticorps anti-spermatozoïdes est réalisée en cas d’observation d’agglutinats. La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est > 80 % (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype). En dessous de ce seuil, le choix de prise en charge en AMP, dépend des paramètres spermatiques.
        
    • Indications techniques de l’ICSI :
      L’ICSI est systématique pour des raisons techniques (lorsque la FIV ou l’insémination avec sperme du conjoint (IAC) ne peuvent être réalisées pour des raisons techniques indépendantes de la fertilité) dans les cas suivants :
      
      • disponibilité limitée des paillettes ou altération de la qualité des spermatozoïdes en cas d’autoconservation ou de contexte viral, après décongélation, avec ou sans préparation du sperme et validation virologique ;
      • diagnostic préimplantatoire (DPI) ;
        
      • en contexte viral, si charge virale séminale VIH-1 est comprise entre 1 000 et 10 000 copies/ml ; cette indication est en cours de révision dans le cadre du projet de révision de l’arrêté du 10 mai 2001.
        
        
  • Indications de l’ICSI en seconde intention
    
    • Selon les données de la littérature et avis des experts des groupes de travail et de lecture
      
      • Azoospermie obstructive acquise postvasectomie (4 études cliniques de faible niveau de preuve et 4 études économiques) : la chirurgie de réparation avec autoconservation a été recommandée par les experts. L’ICSI est indiquée après échec de la chirurgie, avec respect d’un délai minimum de 6 mois, sauf facteur féminin associé.
        
      • Hypogonadisme hypogonadotrophique (2 études de faible niveau de preuve) : selon les experts, c’est le seul cas où le traitement médical hormonal est efficace. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou par FIV.
        
    • Selon l’avis des experts des groupes de travail et de lecture
      
• Varicocèle spermatique (1 méta-analyse, 1 revue de la littérature, 2 études économiques) : Selon les experts, le traitement de la varicocèle (chirurgie ou embolisation) est réalisé en première intention.
  
• Azoospermie obstructive acquise des voies séminales (5 études de faible niveau de preuve, toutes étiologies d’obstruction confondues) : selon les experts, un prélèvement chirurgical des spermatozoïdes avec autoconservation et chirurgie correctrice si possible devrait être réalisé en première intention.
  Pour ces deux indications, au moins six mois de délai sont à respecter avant d’envisager une AMP. Après traitement, l’ICSI ne sera réalisée qu’en cas de persistance d’une mauvaise qualité du sperme ne permettant pas une conception naturelle ou par IAC ou par FIV. Ce délai pourra être raccourci en cas de facteurs féminins4 et/ou masculins associés.
  
• Pathologies de l’éjaculation (1 revue basée sur 220 études de faible niveau de preuve, dont 28 concernant l’ICSI) : Selon les experts, le traitement étiologique (lorsqu’il existe) est réalisé en première intention. Tout doit être mis en oeuvre pour obtenir un recueil de sperme. En cas d’échec, le recueil chirurgical des spermatozoïdes est réalisé. L’autoconservation des spermatozoïdes quel que soit le mode de recueil est préconisée. L’ICSI n’est alors réalisée qu’en cas de mauvaise qualité du sperme ou de recueil chirurgical de spermatozoïdes ne permettant pas une conception naturelle, par IAC ou par FIV.
  

D’après les données d’efficacité, basées principalement sur le taux de fécondation, et l’avis d'experts des groupes de travail et de lecture, l’ICSI est majoritairement indiquée en cas d’infertilité masculine et après échec de FIV. Les autres indications incluant les indications techniques que sont le DPI et le contexte viral sont minoritaires.
Il n’a pas été possible de conclure quant à la pertinence de l’augmentation d’activité de l’ICSI de ces dernières années, en se basant sur les données épidémiologiques et les données d’activité disponibles. L’hypothèse de l’extension des indications