• Composition du sein :
  
  • Le sein est composé de deux composantes : k
    
• Une composante adipeuse radiotransparente ;
  
• Une composante fibroglandulaire radioopaque.
  
• Le rapport entre le volume de la composante fibroglandualire et le volume de la composante graisseuse dépend de :
  
• l'âge de la femme : l'involution du sein commence à partir de l'âge de 30 à 35 ans, cette involution est caractérisée par le remplacement progressif de la composante fibroglandulaire par du tissu adipeux.
  
• en cas de surcharge pondérale, la composante adipeuse peut être accrue.
  
  
• L'involution mammaire :
  

  • Elle commence à partir de 30 - 35 ans ;
    
  • hétérogène et progressive ;
    
  • elle comporte (surtout en période péri-ménopausique) :
    
    • une diminution de la quantité de tissu lobulaire glandulaire, mais cette atrophie progressive du tissu glandulaire n'entraîne pas, le plus souvent, une diminution du volume du sein ou un changement trop marqué dans son aspect, car cette perte lobulaire est compensée par une augmentation du tissu graisseux.
      
      • L'atrophie glandulaire du sein est la conséquence de :
        • l'involution lobulaire avec atrophie de l'épithélium, rétrécissement de la lumière canaliculaire, épaississement de la membrane basale et fibrose hyaline ou kystique, microscopique du tissu palléal.
          
        • l'involution du stroma inter-lobulaire avec le remplacement progressif du tissu fibreux par du tissu adipeux.
          
        • l'involution canalaire avec une ectasie terminale (atrophie kystique de canaux galactophores interlobulaires) et une disparition irrégulière du tissu élastique péricanalaire.
          
    • Une involution adipeuse en phase ménopausique très avancée ; le sein devient flasque, déshabité, réduit à deux
      épaisseurs de lame cutanée.
      
  • Le remplacement progressif, dans le sein, du tissu glandulaire (tissu dense) par un tissu adipeux (tissu radiotransparent) entraîne la diminution de la densité mammaire constatée à la mammographie.
    
    
• La densité mammaire :
  • La densité des seins en mammographie est directement corrélée :
    
    • au pourcentage de la composante radio-opaque, fibro-glandulaire
      
    • aux phénomènes liés au cycle hormonal menstruel :
      
• les épisodes congestives ;
  
• la surcharge hydrique du parenchyme mammaire atteint ou non de dystrophie fibro-kystique
  
• Ces phénomènes sont habituellement à l'origine de la tension mammaire et de la mastodynie rencontrées au cours des cycles menstruels et chez certaines femmes sous traitement hormonal substitutif (THS).
  
• Plusieurs études ont monté que le traitement hormonal substitutif augmente la densité des seins chez les femmes ménopausées dans les premiers temps de son administration.
• McNicholas (1994) montre que 78 % des cas où une modification de la densité mammaire a été observée sous THS, elle s'accompagnait de mastodynies plus ou moins sévères.
• La prédominance, dans la seconde partie du cycle, de la surcharge hydrique et de la congestion du parenchyme mammaire fait que :
  
• en première partie du cycle menstruel :
  
• les mastodynies sont moins fréquentes ;
  
• les seins sont moins denses :
  
• en deuxième partie du cycle menstruel :
  
• les mastodynies sont plus fréquentes
  
• la densité mammaire augmente ;
  
  • Selon White (1998), chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, le taux de seins denses est de 24 % en première semaine de la phase folliculaire, de 23 % en seconde semaine ; il passe à 28 % pendant la phase lutéale.
    
• A partir de ces données, il est préférable de choisir la phase folliculaire du cycle menstruel pour faire les mammographies non urgentes car les seins sont :
  
• moins douloureux, moins tendus et moins denses, donc plus facile à comprimer ;
  
• la dose de rayon X est plus faible.
• les images sont meilleures ;
  
• dans le cadre du dépistage précoce du cancer du sein, la sensibilité et la spécificité de la mammographie sont meilleures.

• Quelques données de la littérature concernant la densité des seins :
  
  • Le classement (très subjectif) des seins en quatre catégories d'après le pourcentage des tissus denses :
    
    • Catégorie I : moins de 10 %.
      
    • Catégorie II : de 10 à 49 %.
      
    • Catégorie III : de 50 à 89 %.
      
    • Catégorie IV : de égale ou supérieur à 90 %.
      
• Selon STOMPER (1996) :
  
  • Dans le groupe des femmes âgées de 25 à 29 ans
    
    • 38 % des femmes ont des seins à prédominance graisseuse de type 1 et 2;
      
    • 31 % des femme ont des seins très denses, de type 4.
      
  • Dans le groupe des femmes âgées de 75 à 79 ans :
    
    • 76 % des femmes ont des seins surtout graisseux
      
    • 6 % des femmes ont des seins seins très denses.
      
  • Selon : Stomper PC et all. Analysis of paranchymal density on mammograms in 1353 women 25 - 79 years old. Am J Roentgeno. 1996 ; 167(5) : 1671-5.
    
    • La densité mammaire spontanément augmentée multiplie le risque de cancer du sein par (1,8 à 6).
      
  • Près de 50% des femmes de la cinquantaine, sous traitement hormonal substitutif (THS) oestroprogestatif, ont des seins denses.
    
• La densité mammaire induite reduit les performences du dépistage, en particulier la sensibilité de la mammographie de dépistage.
  
  • ANAES (rapport d'orientation de 11 mais 2004.
• Selon KOPANS (1994) :
  
  • Chez 50 % des femmes, les seins varient peu avec leur âge.
    
• Selon TABAR (1982) :
  
  • Le taux des seins denses est seulement de 26 % chez les femmes âgées de 40 à 49 ans.
    
• Selon les auteurs :
  
  • 10 à 30 % des femmes ménopausées, non traitées, ont des seins denses de type (III et IV).
    

• Les notions pratiques extraites de l'étude de la densité des seins :
  
  • Il est préférable de choisir la phase folliculaire du cycle menstruel pour faire les mammographies non urgentes.
    
  • La mammographie apprécie le degré de densité mammaire mais elle ne renseigne pas sur la nature des structures denses.
    
  • La densité mammaire réduit la sensibilité et la spécificité du dépistage précoce du cancer du sein par la mammographie ;
    
  • Chez les femmes aux seins denses, le couplage de la mammographie à l’échographie augmente de façon significative la sensibilité et la spécificité de ces explorations dans le cadre du dépistage précoce du cancer du sein.

Dr Aly Abbara

• Références :
  
  • Henri TRISTANT, Jean-François CHICHE, Laurent LEVY : Le sein dense mammographique est-il à risque de cancer du sein ? Le point de vue du radiologue. Reproduction humaine et hormones. Juillet 2002; 335 : 340.
    
  • Anne LESUR, Henri TRISTANT : Pour en finir avec la densité mammaire et le traitement hormonal substitutif de la ménopause. Reproduction humaine et hormones. Juillet 2002; 341: 345.
    
  • Dominique Bstian : Le sein, sous la direction de Marc ESPIE et André GORINS -Développement et anatomie du sein normal- Editions ESKA, 1995; p 25
    
  • Anne de ROQUANCOURT et Siham FLEYFEL-JACOBS : Le sein, sous la direction de Marc ESPIE et André GORINS -Le sein normal : histologie- Editions ESKA, 1995; p 45.

• Consulter aussi :
  
  • la classification de l'ACR des anomalies mammographiques
    
  • Classification radiologique des microcalssifications d'après Le Gal
  • Classifications radiologiques des microcalssifications d'après Moskowitz, Sigfusson et Le Gal