Endométriose : définition, symptômes, signes, diagnostic et traitements

Maladie ?
L'endomètre (بطانة الرحم) est la muqueuse qui tapisse la cavité utérine et qui réagit aux hormones au cours du cycle menstruel (الدورة الطمثية). En première partie de cycle, les œstrogènes, secrétés par le follicule ovarien (الجريب المبيضي), font croître l'endomètre, et, après l'ovulation (الإباضة), la progestérone, secrétée par le corps jaune (الجسم الأصفر), le rend capable à accepter l'implantation de l'œuf fécondé - (au stade de blastocyste du développement embryonnaire).

Si la fécondation (الإلقاح) de l'œuf ou l'implantation (التعشيش) de la grossesse n'ont pas eu lieu, elle survient une chute brutale de la sécrétion des estrogènes et de la progestérone par l'ovaire (en particulier par le corps jaune) ; cette chute hormonale entraîne une nécrose de l'endomètre et son expulsion de la cavité utérine vers l'extérieur de l'appareil génital féminin ; cela survient, vers le 14^e jour après l'ovulation, la menstruation (الطمث) sous forme saignements connus sous le nom des règles (les menstrues - دم الطمث).
- Pourquoi l'endométriose existe ?
  Au moment des règles, l'endomètre peut refluer par les trompes utérines (الأبواق الرحمية) vers la cavité abdominale ; habituellement les cellules de l'endomètre migrant vers la cavité abdominale sont détruites et éliminées par le péritoine (membrane qui enveloppe tous les organes situés dans l'abdomen, sauf les ovaires), mais chez certaines femmes, ces cellules peuvent s'accrocher, s'implanter à cet péritoine ou à d'autres organes, puis proliférer en surface et en profondeur afin de former des foyers composés de tissu identique l'endomètre, mais localisés à distance de la cavité utérine ; ce sont les foyers endométriosiques.
  
  Ces foyers endométriaux migrants possèdent les mêmes caractéristiques de l'endomètre tapissant la cavité utérine, donc ils se comportent comme ce dernier sous l’influence des hormones ovariennes (estrogènes et progestérone) : au moment des règles, des saignements surviennent au niveau de ces foyers, mais ces menstrues ectopiques (règles qui ne sont pas à leur place -) ne peuvent pas être éliminer hors du corps ; restant sur place, elles entraînent la formation de l'ensemble des lésions spécifiques de l'endométriose : des implants péritonéaux, des réactions inflammatoires au niveau des organes atteints, des phénomènes adhérentiels, des nodules endométriosiques, des formations kystiques (endométriomes) et des infiltrations des organes abdomino-pelviens (endométriose profonde : cloison vésico-utérine, vessie, cloison rectovaginale, vagin, rectum), appendice, tube digestif...)
  
  En conclusion : l'endométriose est une maladie caractérisée par la présence, en dehors de la cavité utérine, des foyers composés de tissu possédant les mêmes caractéristiques de l'endomètre qui tapisse cette cavité. Ces foyers, en se comportant comme l'endomètre sous l’influence des hormones ovariennes, ils entraînent l'ensemble des lésions et des signes spécifiques à cette maladie.

L'endométriose est fréquente, mais ce n'est une pathologie tumorale ; souvent découverte par hasard, et elle n'est que rarement responsable de manifestations cliniques.
L'endométriose n'est pas une maladie par elle-même, mais devient une gêne par certaines de ses manifestations.

Localisation de l'endométriose et étendue des lésions
L'endométriose se présente sous la forme de :
- Des implants péritonéaux sous forme de multiples petites lésions ou granulations millimétriques :
  - Les implants endométriosiques péritonéaux se développent souvent sur le péritoine du petit pelvis : sur le feuillet postérieur du ligament large, sur le trajet du ligament utéro-sacré, sur la surface des ovaires, sur les cornes de l'utérus et la portion proximale des trompes, sur le péritoine du cul-de-sac antérieur, sur certaines lésions utérines (fibrome sous séreux...) et puis sur les organes digestifs avoisinant le petit pelvis (sigmoïde, rectum, appendice...).
  - Ces implants sont des points d'appel à la formation des adhérences, souvent très fibreuses, sous forme de membranes ou des accolements réunissant les organes entre eux.
- Des kystes ovariens (endométriomes ) de taille variable et contenant un liquide ressemblant au chocolat fondu (en raison de l'accumulation du sang dans la cavité de ce kyste) ; parfois l'endométriome peut être multiple, sur un ovaire ou sur les deux ovaires à la fois. Une des complications connue des endométriomes est la rupture spontanée.

Les localisations les plus fréquentes sont dans le petit bassin :

Sur le péritoine.
Sur les ovaires, formant des implants endométriosiques à la surface de l'ovaire, ou le plus souvent, des kystes de taille variable (kystes endométriosiques ou endométriomes).
Sur la paroi des trompes.
Dans la cloison séparant la vessie et l'utérus et le vagin ; certaines de ces lésions peuvent s'étendre, en profondeur pour atteindre la paroi de la vessie de façon partielle ou complète, dans ce cas-là, elles se développent à la surface de la muqueuse vésicale entraînant des hématuries (sang dans les urines), surtout au cours des règles.
Dans la cloison séparant le rectum de la paroi vaginale postérieure (cloison recto-vaginale) ; ces lésions forment des nodules indurés, de taille variable, pouvant s'étendre vers les couches superficielles de la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale, ce qui est à l'origine des douleurs profondes spontanées ou provoquées lors des rapports sexuels (dyspareunie profonde) et lors de toucher vaginal. Ces lésions profondes peuvent aussi être à l'origine de saignements dans la lumière vaginale (métrorragie), ou dans la lumière rectale (rectorragie).
Plus rarement, l'endométriose peut atteindre d'autres organes (le tube digestif, l'appendice, la vessie, la peau, les poumons, etc ... ).
Certaines localisations apparaissent suite à des interventions chirurgicales dans le cadre d'un traitement de lésions endométriosiques, et en particulier au niveau du trajet de la cicatrice qui suit ces interventions ; le mécanisme est simple, il s'agit de greffes de cellules endométriales dans les différents plans de l'incision chirurgicale.
Ces localisations à distance, au niveau des cicatrices peuvent être mise en évidence aussi chez des patientes qui n'ont aucune lésion endométriosique par ailleurs, souvent suite à une césarienne qui permet, lors de l'intervention, la survenue des greffes de cellules endométriales au niveau de la cicatrice de l'utérus ou la cicatrice de la paroi abdominale, voire parfois dans les plans de dissection chirurgicale (à distance de la cicatrice pariétale) .

Ces lésions de la paroi abdominale se manifestent par des douleurs, bien localisées, à certains endroits de la cicatrice ; il s'agit d'une douleur répétitive, cyclique, à chaque règles ; l'examen permet de mettre en évidence d'un nodule dure, fibreux, douloureux, de taille variable, en fonction de l'ancienneté de la césarienne ; il est facilement repérable à l'échographie .

Ce type de lésions endométriosiques peut se voir également sur la portion vaginale du col utérin et sur la cicatrice de l'épisiotomie et parfois dans la cicatrice d'une intervention chirurgicale périnéo-vaginale, surtout si les règles surviennent dans les suites opératoires proches (un cas documenté de kyste endométriosique évoluant sur la cicatrice de l'ablation d'un kyste de la glande de Bartholin).
L'étendue des lésions permet de définir des scores de gravité (de 1 à 4).

Endométriose - Gêne fonctionnelle, quels signes ?

Les douleurs :
- Elles peuvent prendre 5 aspects :
  - 1 La dysménorrhée est une douleur survenant pendant et en fin de règles où elle s'aggrave progressivement, mais elle n'est pas spécifique de l'endométriose.
  - 2 La dyspareunie est une douleur survenant lors des rapports sexuels, habituellement située au fond du vagin et en arrière, et majorée juste avant les règles.
  - 3 Les douleurs chroniques atteignent aussi bien le petit bassin que la cavité abdominale ou la région lombaire. Ces douleurs sont augmentées autour de l'ovulation et au cours des règles.
  - 4 La défécation douloureuse. En période de règles, le simple fait d'aller à la selle majore les douleurs.
  - 5 La dysurie. En période de règles, il devient douloureux d'aller uriner.
  - Le mécanisme expliquant les douleurs est en rapport avec l'existence de l'endométriose péritonéale, qui se met à saigner durant la période des règles et qui se développe en profondeur.
La stérilité
L'association endométriose / stérilité est habituellement évoquée sans cependant pouvoir déterminer laquelle est la conséquence de l'autre. Chez les femmes infertiles, on retrouve la présence d'endométriose dans environ 30 % des cas.

Beaucoup de patientes infertiles n'ont aucun signe clinique d'endométriose ; c'est la pratique d'une cœlioscopie qui fait découvrir la maladie endométriosique.
Les autres manifestations cliniques de l'endométriose sont soit l'existence de règles prolongées (ménorragies), soit l'existence d'hématurie (la présence du sang dans les urines provoquée par la localisation de l'endométriose dans la vessie) ou de rectorragies (qui se manifeste par la perte du sang par voie anale en provenant de la localisation de l'endométriose dans le tube digestif).

Comment faire le diagnostic
- L'examen clinique peut simplement évoquer l'existence d'une endométriose.
  Dans l'endométriose cervicale (du col utérin) qui est rare, et des cul de sacs vaginaux, l'examen du col de l'utérus au spéculum peut retrouver des kystes bleutés et rougeâtres sur le col ou en arrière de celui-ci, dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Dans ces deux situations, il est tout à fait possible de pratiquer des biopsies sous contrôle de la vue.
  
  Le toucher vaginal peut retrouver (parfois) un utérus en position rétro-versée, donc proche du rectum, typiquement fixé et impossible à modifier de position avec deux doigts situés en arrière du col. L'examen clinique est habituellement sensible dès que l'on touche le col.
  
  La perception de nodules en arrière de l'utérus fait évoquer une localisation de l'endométriose sur le péritoine en arrière de l'utérus (plus précisément sur le trajet des ligaments utéro-sacrés).
- L'hystérosalpingographie (radiographie de l'utérus et des trompes), pratiquée par un radiologue en première partie de cycle, peut montrer une atteinte des trompes ou un utérus rétroversé (en position très en arrière, vers le rectum).
- L'échographie abdominale (avec vessie pleine) et transvaginale (avec vessie vidée) peut retrouver un kyste de l'ovaire (supérieur à 3 centimètres, appellé aussi endométriome) évocateur de la présence d'endométriose quand il s'agit d'un kyste uniloculaire avec un contenu comportant de nombreux échos (contenu échogène et harmonieux). Il est parfois difficile de différencier les endométriomes des autres kystes ovariens organiques ou des kystes fonctionnels.
- Mais seule la cœlioscopie (pratiquée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, au cours d'une hospitalisation courte de 1 à 2 jours) confirme le diagnostic visuel et détermine la localisation et l'étendue de la maladie ; elle permet aussi de réaliser des biopsies diagnostiques et de commencer le traitement par l'ablation et/ou la destruction de l'endométriose.
  
  Cependant les risques d'une cœlioscopie, même simplement diagnostique, ne sont pas nuls, car cette intervention chirurgicale réalisée par l'introduction d'une optique à travers l'ombilic après avoir gonflé l'abdomen par du gaz de C02 et ensuite, l'introduction d'autres trocarts par voie sous-ombilicale permettant l'utilisation des instruments chirurgicaux aidant à explorer la cavité abdominale, et à opérer si cela s'avère nécessaire.
  La cœlioscopie peut se compliquer dans 1 à 3 cas pour 1000, par la survenue de lésions touchant les organes situés dans l'abdomen.
- D'autres examens pourront éventuellement être demandés pour mieux préciser les localisations de l'endométriose : IRM (imagerie par résonance magnétique).
Le traitement
- Il a pour but de réduire les symptômes plus que de supprimer la maladie et de diminuer la survenue de récidive ou de ralentir l'évolution de la maladie.
  
  L'endométriose, malgré un traitement efficace, peut récidiver sous la même forme que celle qui a permis d'en faire le diagnostic ou sous une autre forme, dans 20 % des cas.
- Le traitement peut se faire :
  - par des médicaments qui arrêtent la stimulation hormonale de l'endomètre ;
  - par la chirurgie (en particulier lors de la cœlioscopie qui a pour but de détruire et de retirer l'endométriose dans toutes ses localisations) en cas d'infertilité ;
  - et souvent par l'association de deux traitements, surtout en cas de douleurs.
- Le choix du traitement dépend du désir de grossesse, de l'âge et de la gravité et de l'étendue des lésions.
- Le traitement médical consiste à administrer d'un analogue GnRH (durée du traitement de 3 à 6 mois) ; il est souvent utilisé avant l'intervention chirurgicale pour préparer le site opératoire et faciliter l'acte chirurgical.
  
  Ce traitement médical peut être aussi administré après l'intervention chirurgicale pour une durée de 3 à 6 mois dans le but d'améliorer les résultats de cette chirurgie à moyen et à long terme.
  
  D'autres traitements médicamenteux peuvent être utilisés (les progestatifs, le danazol...) dans le traitement de l'endométriose.
- La survenue de grossesse permet d'atténuer, de façon importante, les lésions endométriosiques en raison de l'aménorrhée qui accompagne la grossesse, et aussi grâce au profil hormonal dominant durant la grossesse qui stoppe la prolifération de l'endomètre et les lésions endométriosiques.
- La ménopause, caractérisée par l'absence des règles, atténue et stoppe l'évolution de l'endométriose.
- En cas de stérilité, il peut être nécessaire de proposer rapidement une fécondation in vitro dans les stades évolués de la maladie (Stade 4).

Pages associées :
- Implants endométriosiques péritonéaux
- Imagerie échographique :

Kyste endométriosique (endométriome)
Volumineux kyste endométriosique (endométriome)
Endométriome à contenu liquidien fluide ferreux :
- Aspect échographique
- Aspect de l’IRM

Endométriome à contenu chocolatoïde (comme le chocolat fondu) :

Volumineux endométriome rompu à l'origine d'une péritonite généralisée par irritation :
- Aspect échographique

Multiples endométriomes ovariens bilatéraux (images échographiques et au scanner)

Endométriose de la paroi abdominale (localisation rare).

Score d'AFSr des stades de l'endométriose

Classification FOATI des stades de l'endométriose

Classification FOATI - GEE mise au point par le Groupe Européen de l'Endométriose

Classification Markham des stades de l'endométriose