Maladie ?
L'endomètre est la muqueuse qui tapisse la cavité utérine et qui réagit aux hormones au cours du cycle menstruel. En première partie de cycle, les oestrogènes, secrétés par le follicule ovarien, font croître l'endomètre, et, après l'ovulation, la progestérone secrétée par le corps jaune le rend éventuellement apte à la nidation de l'oeuf, et limite la croissance de cette muqueuse avant que la chute brutale de ces deux hormones entraîne l'apparition des règles. Si cet endomètre se trouve en dehors de la cavité utérine, c'est de l'endométriose.
L'endométriose est fréquente, non tumorale, souvent découverte par hasard, et elle n'est que rarement responsable de manifestations cliniques.
L'endométriose n'est pas une maladie par elle-même, mais devient une gêne par certaines de ses manifestations.
Pourquoi l'endométriose existe ?
L'endomètre reflue par les trompes au moment des règles vers la cavité abdominale.
Dans certaines circonstances, l'endomètre, habituellement éliminé ou transformé par le péritoine (membrane qui enveloppe tous les organes situés dans l'abdomen, sauf les ovaires) peut s'accrocher à celui-ci et proliférer en surface et en profondeur. L'échec du péritoine à se débarrasser de ces fragments d'endomètre crée l'endométriose.
Localisation de l'endométriose et étendus des lésions
L'endométriose se présente sous la forme de :
- des implants péritonéaux sous forme de multiples petites lésions ou granulations millimétriques :
- soit bleutées ou de couleur noire (content du vieux sang) ;
- soit rouges actives et hémorragiques, au niveau du plan sous péritonéal ou à la surface du péritoine ; ce type de lésions se voit surtout, au cours des règles et durant les épisodes de métrorragie ;
- soit blanches fibreuses, cicatricielles, et entourées par un péritoine rétracté, serré, induré et fibreux.
- Ces implants endométriosiques péritonéaux se voient souvent sur le péritoine du petit pelvis : sur le feuillet postérieur du ligament large, sur le trajet du ligament utéro-sacré, sur la surface des ovaires, sur les cornes de l'utérus et la portion proximale des trompes, sur le péritoine du cul-de-sac antérieur, sur certaines lésions utérines (fibrome sous séreux...) et puis sur les organes digestifs avoisinant le petit pelvis (sigmoïde, rectum, appendice...).
- Ces implants sont des points d'appel à la formation des adhérences, souvent très fibreuses, sous forme de membranes ou des accoulements réunissant les organes entre eux.
- ou sous d'aspect de kyste
ovarien (endométriome
Les localisations les plus fréquentes sont dans le petit bassin : 
L'étendue des lésions permet de définir des scores de gravité (de 1 à 4).
- sur le péritoine
- sur les ovaires, formant des kystes de taille variable
- sur la paroi des trompes
- dans la cloison séparant la vessie et l'utérus et le vagin ; certaines de ces lésions peuvent s'étendre, en profondeur pour atteindre la paroi de la vessie de façon partielle ou complète, dans ce cas-là, elles se développent à la surface de la muqueuse vésicale entraînant des hématuries (sang dans les urines), surtout au cours des règles ;
- dans la cloison séparant le rectum de la paroi vaginale postérieure (cloison recto-vaginale) ; ces lésions forment des nodules indurés, de taille variable, pouvant s'étendre vers les couches superficielles de la paroi vaginale postérieure et la paroi rectale, ce qui est à l'origine des douleurs profondes spontanées ou provoquées lors des rapports sexuels (dyspareunie profonde) et lors de toucher vaginal. Ces lésions profondes peuvent aussi être à l'origine de saignements dans la lumière vaginale (métrorragie), ou dans la lumière rectale (rectorragie).
- Plus rarement, l'endométriose peut atteindre d'autres organes (le tube digestif, la vessie, la peau, les poumons, etc ... )
- Certaines localisations apparaissent suite à des interventions chirurgicales dans le cadre d'un traitement de lésions endométriosiques, et en particulier au niveau du trajet de la cicatrice qui suit ces interventions ; le mécanisme est simple, il s'agit de greffes de cellules endométriales dans les différents plans de l'incision chirurgicale.
Mais ces localisations à distance, au niveau des cicatrices se voient aussi chez des patientes qui n'ont aucune lésion endométriosique par ailleurs, souvent suite à une césarienne qui permet, lors de l'intervention, la survenue des greffes de cellules endométriales au niveau de la cicatrice de l'utérus ou la cicatrice de la paroi abdominale.
Ces lésions de la paroi abdominale se manifestent par des douleurs, bien localisées, à certains endroits de la cicatrice ; il s'agit d'une douleur répétitive, cyclique, à chaque règles ; l'examen permet de mettre en évidence d'un nodule dure, fibreux, douloureux, de taille variable, en fonction de l'ancienneté de la césarienne ; il est facilement repérable à l'échographie
Ce type de lésions endométriosiques peut se voir sur la portion vaginale du col utérin et sur la cicatrice de l'épisiotomie après un accouchement normal.
Endométriose - Gêne fonctionnelle, quels signes ?
Les douleurs :
Elles peuvent prendre 5 aspectsLe mécanisme expliquant les douleurs est en rapport avec l'existence de l'endométriose péritonéale, qui se met à saigner durant la période des règles et qui se développe en profondeur.
- La dysménorrhée est une douleur survenant pendant et en fin de règles où elle s'aggrave progressivement, mais elle n'est pas spécifique de l'endométriose.
- La dyspareunie est une douleur survenant lors des rapports sexuels, habituellement située au fond du vagin et en arrière, et majorée juste avant les règles.
- Les douleurs chroniques atteignent aussi bien le petit bassin que la cavité abdominale ou la région lombaire. Ces douleurs sont augmentées autour de l'ovulation et avant les règles.
- La défécation douloureuse. En période de règles, le simple fait d'aller à la selle majore les douleurs.
- La dysurie. En période de règles, il devient douloureux d'aller uriner.
La stérilité
L'association endométriose / stérilité est habituellement évoquée sans cependant pouvoir déterminer laquelle est la conséquence de l'autre. Chez les femmes infertiles, on retrouve la présence d'endométriose dans environ 30 % des cas.
Beaucoup de patientes infertiles n'ont aucun signe clinique d'endométriose et c'est la pratique d'une coelioscopie qui fait découvrir la maladie endométriosique.Les autres manifestations cliniques de l'endométriose sont soit l'existence de règles prolongées (ménorragies), soit l'existence d'hématurie (la présence du sang dans les urines provoquée par la localisation de l'endométriose dans la vessie) ou de rectorragies (qui se manifeste par la perte du sang par voie anale en provenant de la localisation de l'endométriose dans le tube digestif).
Comment faire le diagnostic
L'examen clinique peut simplement évoquer l'existence d'une endométriose.
L'examen du col de l'utérus par la mise en place d'un spéculum peut retrouver des kystes bleutés et rougeâtres sur le col ou en arrière de celui-ci, dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Dans ces deux situations, il est tout à fait possible de pratiquer des biopsies sous contrôle de la vue.
Le toucher vaginal peut retrouver un utérus en position rétro-versée, donc proche du rectum, typiquement fixé et impossible à modifier de position avec deux doigts situés en arrière du col. L'examen clinique est habituellement sensible dès que l'on touche le col.
La perception de nodules en arrière de l'utérus fait évoquer une localisation de l'endométriose sur le péritoine en arrière de l'utérus.L'hystérosalpingographie (radiographie de l'utérus et des trompes), pratiquée par un radiologue en première partie de cycle, peut montrer une atteinte des trompes ou un utérus rétroversé (en position très en arrière, vers le rectum).
L'échographie abdominale (avec vessie pleine) et transvaginale (avec vessie vidée) peut retrouver un kyste de l'ovaire (supérieur à 3 centimètres) évocateur de la présence d'endomètre quand de nombreux échos sont présents à l'intérieur du kyste. Il est parfois difficile de le différencier avec des kystes fonctionnels.
Mais seule la coelioscopie (pratiquée au bloc opératoire, sous anesthésie générale, au cours d'une hospitalisation courte de 1 à 2 jours) confirme le diagnostic visuel et détermine la localisation et l'étendue de la maladie ; elle permet aussi de réaliser des biopsies diagnostiques et de commencer le traitement par l'ablation et/ou la destruction de l'endométriose.
Cependant les risques d'une coelioscopie, même simplement diagnostique, ne sont pas nuls, car cette intervention chirurgicale réalisée par l'introduction d'une optique à travers l'ombilic après avoir gonflé l'abdomen par du gaz de C02 et ensuite, l'introduction d'autres trocarts par voie sous-ombilicale permettant l'utilisation des instruments chirurgicaux aidant à explorer la cavité abdominale et à opérer si cela s'avère nécessaire. La coelioscopie peut se compliquer dans 1 à 3 cas pour 1000, par la survenue de lésions touchant les organes situés dans l'abdomen.
D'autres examens pourront éventuellement être demandés pour mieux préciser les localisations de l'endométriose : IRM (imagerie par résonance magnétique), échographie endo-rectale.
Le traitementIl a pour but de réduire les symptômes plus que de supprimer la maladie et de diminuer la survenue de récidive ou l'évolution de la maladie.
L'endométriose, malgré un traitement efficace, peut récidiver sous la même forme que celle qui a permis d'en faire le diagnostic ou sous une autre forme, dans 20 % des cas.
Le traitement peut se faire :
- par des médicaments qui arrêtent la stimulation hormonale de l'endomètre,
- par la chirurgie (en particulier lors de la coelioscopie qui a pour but de détruire et de retirer l'endométriose dans toutes ses localisations) en cas d'infertilité
- et souvent par l'association de deux traitements, surtout en cas de douleurs.
Le choix du traitement dépend du désir de grossesse, de l'âge et de la gravité et de l'étendue des lésions.
Le traitement médical consiste à administrer d'un analogue GnRH (durée du traitement de 3 à 6 mois) ; il est souvent utilisé avant l'intervention chirurgicale pour préparer le site opératoire et faciliter l'acte chirurgical. Ce traitement peut être aussi administré après l'intervention chirurgicale pour une durée de 3 à 6 mois dans le but d'améliorer les résultats de cette chirurgie à moyen et à long terme. D'autres traitements médicamenteux peuvent être utilisés (les progestatifs, le danazol...) dans le traitement de l'endométriose.
La survenue de grossesse permet d'atténuer de façon importante les lésions endométriosiques en raison de l'aménorrhée qui accompagne la grossesse, et aussi grâce profil hormonal dominant durant la grossesse qui stoppe la prolifération de l'endomètre et les lésions endométriosiques.
La ménopause, caractérisée par l'absence des règles, atténue et stoppe l'évolution de l'endométriose.
En cas de stérilité il peut être nécessaire de proposer rapidement une fécondation in vitro dans les stades évolués de la maladie (Stade 4).
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