- Définition de césarienne programmée :
La définition de la césarienne programmée retenue par le HAS est la césarienne réalisée à terme (> 37 SA), sur indications médicales (maternelles et/ou fœtales) et non liée à une situation d’urgence, que ce soit en dehors du travail ou au cours du travail. Elle est généralement recommandée vers 39 SA pour une grossesse monofœtale.
Sont exclues de cette définition, les indications d’une césarienne réalisée dans le cadre d’une urgence, les indications d’une césarienne programmée avant terme (avant 37 SA), les indications d’une césarienne réalisée au cours du travail ou à la suite d’une tentative d’accouchement vaginal avec épreuve du travail.
Césarienne sur demande : césarienne réalisée sur demande de la femme (en anglais, CDMR = Cesarean Delivery on Maternal Request) en absence d’indications médicales maternelles et/ou fœtales.
- 1 - Utérus cicatriciel :
Un utérus est dit cicatriciel lorsqu’il comporte, en un endroit quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales. Cette définition exclut les cicatrices cervicales, les cicatrices purement muqueuses et les cicatrices purement séreuses.
- L’utérus cicatriciel n’est pas en lui-même une indication de césarienne programmée.
- En cas d’antécédent d’une césarienne, au vu des risques maternels et périnataux, il est raisonnable de proposer une tentative de voie basse, sauf en cas de cicatrice corporéale.
- En cas d’antécédent de 3 césariennes ou plus, il est recommandé de proposer une césarienne programmée.
- Dans les autres situations, dont l’utérus bicicatriciel, le choix entre une tentative de voie basse ou une césarienne programmée se fait au cas par cas.
- Les comptes rendus des interventions antérieures sur l’utérus et de l’éventuel travail (partogramme) ayant abouti à une césarienne sont utiles pour choisir le mode d’accouchement. Cependant, l’absence de ces éléments n’est pas en elle-même une indication de césarienne programmée.
- L’utérus cicatriciel n’impose pas la réalisation d’une radiopelvimétrie.
- Une échographie de la cicatrice utérine n’est pas nécessaire.
- 2 - Grossesse gémellaire :
- Une grossesse gémellaire avec le premier jumeau (J1) en céphalique n’est pas en elle-même une indication de césarienne programmée.
- Dans le cas d’une grossesse gémellaire avec le premier jumeau (J1) en siège, les données actuelles ne permettent pas de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre.
- Présentation par le siège :
- La présentation par le siège n’est pas en elle-même une indication de césarienne programmée.
- Critères d’acceptabilité de la tentative de voie basse sont :
- confrontation favorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations fœtales ;
- absence de déflexion de la tête fœtale ;
- coopération de la patiente.
- L’évaluation des critères d’acceptabilité de la voie basse définis ci-dessus, doit être réalisée, avant toute décision de césarienne programmée.
- En cas d’indication de césarienne programmée pour le siège, il est recommandé de proposer à la patiente une version par manœuvres externes (VME) en accord avec les recommandations nationales et internationales traitant de la prise en charge d'une présentation par le siège et dans le respect des modalités de pratique édictées dans celles-ci.
- En conséquence, en cas de présentation par le siège il est recommandé de réaliser une césarienne programmée, dans les situations suivantes :
- confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations
fœtales ;
- déflexion persistante de la tête fœtale ;
- non-coopération de la patiente.
- Pour toutes les autres situations, le choix entre la césarienne et la voie basse est à discuter au cas par cas.
- Il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la présentation juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne.
- 3- Macrosomie :
- Macrosomie hors diabète :
- En l’absence de diabète, la macrosomie n’est pas en elle-même une indication systématique de césarienne programmée.
- La césarienne programmée est recommandée en cas de poids fœtal estimé supérieur ou égal à 5 000 g.
- En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une suspicion de macrosomie comprise entre 4 500 g et 5 000 g la césarienne programmée est à discuter au cas par cas.
- Macrosomie liée au diabète :
- En présence d’un diabète, la césarienne programmée est recommandée en cas d’estimation du poids fœtal supérieur ou égal à 4 500 g.
- En raison de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, pour une suspicion de macrosomie comprise entre 4 250 g et 4 500 g la césarienne programmée est à discuter au cas par cas en tenant compte des autres critères liés à la pathologie et au contexte obstétrical.
- Antécédents de césarienne :
- La suspicion de macrosomie n’est pas en elle-même une indication systématique de césarienne programmée en cas d’utérus cicatriciel.
- Antécédents de dystocie :
- Les antécédents de dystocie des épaules sont à rechercher et à renseigner en détail.
- En cas de suspicion de macrosomie et d’antécédents de dystocie des épaules compliquée d’élongation du plexus brachial, la césarienne programmée est recommandée.
- 4- Transmissions mère-enfant d’infections maternelles :
- Virus de l’immunodéficience humaine (VIH1, VIH2)
- Il est recommandé de réaliser une césarienne programmée en cas de charge virale supérieure à 400 copies VIH/ml.
- Dans le cas d’une charge virale comprise entre 50 et 400 copies VIH/ml une discussion entre le gynécologue-obstétricien et l’infectiologue est nécessaire :
- si la cinétique de la charge virale est décroissante, une voie basse est proposée ;
- si la cinétique de la charge virale est croissante, une césarienne programmée est proposée.
- Virus de l’hépatite C (VHC)
- Il n’est pas recommandé de réaliser une césarienne programmée dans le cas d’une mono-infection par le VHC.
- Dans le cas d’une co-infection VIH/VHC, la césarienne programmée est recommandée en raison de l’augmentation du taux de transmission materno-fœtale du VHC.
- Virus de l’hépatite B (VHB)
- Il n’est pas recommandé de réaliser une césarienne programmée que ce soit dans le cas d’une mono-infection par le VHB ou d’une co-infection VHB/VIH.
- Virus de l’herpès (HSV-1, HSV-2)
- Si une primo-infection herpétique se déclare après 35 SA, une césarienne programmée est recommandée à 39 SA en raison du risque d’herpès néonatal.
- Des récurrences herpétiques pendant la grossesse ne sont pas une indication de césarienne programmée.
- 5- D'autres indications de césarienne programmée :
- Il existe des situations à risque pour lesquelles la césarienne programmée est nécessaire (par exemple : placenta prævia recouvrant).
- Il existe des situations de fréquence plus rare pour lesquelles la césarienne programmée peut être discutée au cas par cas, en concertation en équipe avec les spécialistes concernés par une pathologie fœtale et/ou maternelle.
- 6- Césarienne sur demande ;
- Information de la patiente sur la césarienne sur demande
- La demande maternelle n’est pas en soi une indication à la césarienne. Il est recommandé de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical.
- Lorsqu’une femme demande une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est recommandé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut constituer une réponse efficace à cette peur.
- L’information et la discussion doivent intervenir le plus tôt possible, en particulier lors de l’entretien prénatal précoce, en accord avec les recommandations HAS sur la préparation à la naissance et à la parentalité.
- Les bénéfices attendus pour la patiente doivent être mis en regard des risques associés à la césarienne et lui être expliqués (en particulier, le risque accru de placenta prævia et accreta pour les grossesses futures).
- Après recueil des raisons de la demande initiale, suivi d’une information sur les différents modes d’accouchement, l'acceptation d'une césarienne sur demande nécessite une analyse concertée avec la patiente de ses motivations.
- Attitude du professionnel :
- Un médecin peut décliner la réalisation d’une césarienne sur demande. Il doit alors orienter la patiente vers un de ses confrères.
|
