Critères de Sapporo, consensus
d'experts sur le diagnostic du
syndrome des anticorps
antiphospholipides primitif
(syndrôme de Hugues)
(Wilson et al. 1999)
Auteur : Dr Aly Abbara.
Mise à jour le :
22 Octobre, 2012
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Critères cliniques
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- Thromboses vasculaires :
- Un ou plusieurs épisodes
de thrombose
- artérielle ou
- veineuse ou
- de petits vaisseaux,
- De n'importe quel organe.
- La thrombose doit être confirmée par imagerie (Doppler...) ou par des données hématologiques.
- En cas de preuve anatomopathologique, il ne doit pas y avoir de signes de vascularite.
- Morbidité obstétricale :
- trois (ou plus) de fausses couches spontanées précoces (avant 10 SA)
inexpliquées sans cause anatomique, génétique
ou hormonal retrouvée ou
- une (ou plus) mort foetale > 10 SA,
sans aucune anomalie morphologique documentée par échographie
ou étude foetopathologique ou
-
un (ou plus) accouchement prématuré < 34 SA
d'un enfant morphologiquement normal, associé à une
pré-éclampsie sévère ou une insuffisance
placentaire sévère.
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Critères biologiques
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- Anticorps anticardiolipines
- IgG et/ou IgM présentes
- à titre élevé ou moyen,
- à au moins deux reprises séparées d'au moins
6 semaines et
- mesurées par un test ELISA standarisé pour la bêta2-glycoprotéine
I (β2GP1)
- Anticoagulant circulant lupique :
- dépisté selon les recommandations de l'International Society of Thrombosis and Hemostasis
- présent dans le plasma
- à au moins deux reprises séparées de 6 semaines
- détecté selon les étapes suivantes (recommandations
du sous-comité SSC sur le lupus) :
- mise en évidence d'un allongement d'un test de coagulation
de dépistage (TCK ; APTT activated partial thromboplastin
time ; dRVV venin de vipère dilué Russel ; temps
de prothrombine diluée ; temps de Texatrine)
- absence de correction de ce test anormal par l'adjonction
de plasma témoin
- correction ou raccourcissement du test anormal par adjonction
d'un excès de phospholipides
- exclusion d'autre coagulopathies (inhibiteur du facteur VIII)
ou héparinothérapie en fonction du contexte
- Le SAPL est défini s'il existe au moins un critère clinique et un critère biologique
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Classification des critères cliniques et biologiques du syndrome
des anticorps antiphospholipides
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Critères cliniques
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Selon (Piette 1998) :
- Critères majeures :
- thromboses veineuses et artérielles
- critères obstétricaux
- Critères mineurs :
- Livedo réticulaires ;
- lésions vasculaires cardiaques ;
- chorées ;
- hémorragies surrénaliennes
- thrombopénie ;
- autres...
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Critères biologiques
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- Majeurs :
- positivité et persistance de :
- anticoagulant circulant ;
- IgG anticorps anticardiolipines fortement positives ;
- anticorps anti bêta2-glycoprotéine I positifs
;
- Mineurs :
- positivité et persistance de :
- IgM anticorps anticardiolipines ;
- IgG anticorps anticardiolipines moyennes et faibles ;
- VDRL positif
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Commentaires
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Commentaires
cliniques
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- Manifestations vasculaires :
- veineuses : les plus fréquentes sont les accidents thromboemboliques
veineux de gros vaisseaux profonds ; les accidents thrombotiques
superficiels ne sont pas unanimenet intégrés dans
le syndrome des anticorps antiphospholipides.
- artérielles : principlement neurologique (thrombose artérielle
in situ ou embole d'origine cardiaque).
- microvaisseaux : microangiopathie thrombotique rénale,
nécrose cutanée, hémorragies sublinguales,
livedo.
- Les récidives sont fréquentes. Curieusement, un
épisode thrombotique artériel initial tente à
récidiver dans un autre territoire artériel et il
en est de même pour un événement veineux. La
fréquence des récidives a été estimée
à environ 10 % à 4 ans.
- L'incidence des récidives tend à être plus
fréquente chez les patients ayant des taux les plus élevés
d'anticorps de type IgG.
- Les embolies et infarctus pulmonaires compliquent environ 1/3
des patients ayant des thromboses profondes veineuses récidivantes.
- Les anticorps antiphospholipides sont retrouvés chez 20
% des patients de moins de 40 ans avec un accident vasculaire cérébral
sans cause apparente.
- Manifestations obstétricales :
- Autres que les critères obstétricaux cités
dans la liste de Sapporo, certains auteurs (Boffa et al. 1995, Silver
et al. 1992) proposent certaines pathologies vasculaires graves
comme critères du diagnostic du syndrome des anticorps antiphospholipides
: hématome rétroplacentaire, pré-éclampsie,
éclampsie, HELLP syndrome et les les accidents ischémique
foetaux.
- Autres manifestations peuvent être inclues :
- lésions vasculaires cardiaques (épaississements)
- hémorragies surrénaliennes
- troubles neurologiques : chorée, convulsions, myopathies
transverses, accidents
veineux, hypertension intracranienne
- hypertension artérielle pulmonaires
- perforation de la cloison nasale
- la thrombopénie et l'anémie hémolytique auto-immune
: leur intégration dans les critères du diagnostic
du syndrome des anticorps antiphospholipides reste débatue.
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Commentaires biologiques
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- Les anticorps antiphospholipides sont des auto-anticorps capables
d'exercer des effets pathogènes in-vivo en interférant
avec les phospholipides membranaires des cellules endothéliales
et des plaquettes ou avec les phospholipides intervenant dans la cascade
de la coagulation.
- La plupart des anticorps associés au syndrome des anticorps
antiphospholipides sont dirigés soit contre des phospholipides,
soit contre des protéines plasmatiques liées à
des phospholipides anioniques et en particuliers contre deux protéines
plasmatiques :
- la bêta2-Glycoprotéine I (b2GPI) et
- la prothrombine.
- Les autres protéines proposées comme antigène
cible des anticorps antiphospholipides sont :
- la protéine C,
- la protéine S,
- l'annexine V et
- les kininogènes (de haut et bas poids moléculaire)
Les anticorps
retrouvés dans le syndrome des anticorps antiphospholipides sont
:
- Les anticorps anticardiolipines :
- retrouvés dans 80 à 90 % des patients atteints du
syndrome des anticorps antiphospholipides
- de type IgG, IgM ou IgA
- les IgG sont les plus fréquements positives, les plus sensibles
et spécifiques
- Les seuils retenus avec les techniques standarisées :
- < 15 UGPL : négatif ;
- 15 - 30 UGPL : faiblement positif ;
- 30 - 80 UGPL : positif
- > 80 UGPL : fortement positif.
- les IgM peuvent être isolements positives chez 5 % des patients
atteints.
- Les anticoagulants circulants :
- Sont appelés aussi les inhibiteurs de la coagulation in-vitro
- Ont une propriétés anti-prothrombinase : anticoagulants
in vitro et procoagulants in vivo
- ils prolongent le temps de thromboplastine partielle activée
(TTPA) ou le temps de céphaline activée(TCA) et parfois
le taux de prothrombine (TP) d'un plasma normal mais n'inactive
de façon spécifique aucun des facteurs de coagulation
connus.
- 20 à 30 % des patients atteints du syndrome des anticorps
antiphospholipides ont un anticoagulant circulant positif et des
anticorps anticardiolipines négatifs.
- La posivité de l'anticoagulant circulant présente
un risque majeur d'accidents thromboemboloiques ; bien plus important
que celui d'un anticorps anticardiolipine isolement positif.
- Anticorps anti-bêta2-glycoprotéine I :
- la bêta2-glycoprotéine I est un cofacteur des phospholipides,
car en jouant le rôle d'une protéine de liaison des
phospholipides, elle est nécessiare pour la liaison des anticorps
aux phospholipides
- la positivité de l'anticorps anti-bêta2-glycoprotéine
I est retrouvé chez la moitié des patients avérés
atteint du syndrome des anticorps antiphospholipides.
- Les autres anticorps antiphospholipides :
- Anticorps anti phosphatidyl-choline ;
- Anticorps anti phosphatidyl-inositol ;
- Anticorps anti phosphatidyl-éthanolamine ;
- Anticorps anti phosphatidyl-sérine.
- Sont souvent recherchés en cas de manifestations cliniques
évocatrices du syndrome des anticorps antiphospholipides
avec des recherches des anticorps anticardiolipines et anticoagulant
circulant négatives.
- VDRL :
- la recherche peut être positive en cas d'atteinte par le
syndrome des anticorps antiphospholipides ; ce phénomène
est connu sous le nom de (sérologie syphilitique faussement
positive).
- Remarques :
- Lorsque les anticorps anti-phospholipides surviennent
isolément sans maladie générale associée,
on parle alors de syndrome primitif des anticorps antiphospholipides
(SAPL-1).
- L'association d'un anticorps antiphospholipide à d'autres
auto-anticorps est fréquente parce que :
- en l'absence de lupus :
- 30 à 50 % des patients sont porteurs de facteurs
anti-nucléaires à titre modéré
(1/40 à 1/160).
- Les anticorps anti-ADN natifs et anti-antigène nucléaires
solubles (anti-RNP) sont constamment négatifs.
- Par contre, des anticorps anti-ADN dénaturé,
un Coombs érythrocytaire positif de type IgG ou complément,
des anticorps antiplaquettes, antimitochondries de type M5
peuvent être associés aux anticorps antiphospholipides.
Il s'agit soit d'anticorps spécifiques, soit d'anticorps
ayant une réactivité croisée avec des
phospholipides de cellules endothéliales, de plaquettes
ou associés à l'ADN dénaturé.
- Le complément est normal, sauf s'il existe un déficit
génétique en C4 concommittent.
- La présence des anticorps de type anticoagulant circulant
(Acc) et anticardiolipine (aCL) est rapportée dans un nombre
croissant de maladies auto-immunes dont le lupus érythémateux
disséminé car environ 30 à 40% des patients
lupiques, quelle que soit leur origine ethnique et géographique,
ont des anticorps antiphospholipides.
- Des anticorps antiphospholipides sont détectés transitoirement
au cours de nombreuses infections bactériennes et virales (les
infections chroniques, à l'EBV et le VIH puisque la fréquence
de la présence d'un anticorps antiphospholipide au cours du
SIDA varie entre 20 et 60 % selon les équipes.
- Les drogues induisant des anticorps antiphospholipides sont les
mêmes que celles responsables de lupus induit, essentiellement
la Chlorpromazine et la Procaïnamide.
- Les oestroprogestatifs semblent se compliquer plus fréquemment
de thrombose lorsqu'il existe un anticorps antiphospholipide isolé
qu'en son absence.
- Les anticorps antiphospholipides peuvent également être
de découverte fortuite chez des sujets apparemment sains, dans
ce cas là leur fréquence est mal connue :
- La prévalence de l'anticoagulant circulant se situe
autour de 2 à 10 % dans les séries rapportées.
- La prévalence d'un anticorps anticardiolipine serait
plus élevée (5 à 19 %)
- L'association d'un anticorps anticardiolipine et d'un anticoagulant
circulant est rarement retrouvés chez un sujet sain.
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En pratique :
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- Devant un tableau clinique évocateur du syndrome des anticorps
antiphospholipides les tests à demander :
- Premièrement on recherche la présence d'un anticoagulant
circulant et les anticorps anticardiolipines
- Les anticorps anti bêta2-glycoprotéine I sont recherchées
- Si les anticorps anticardiolipines IgG sont faiblement positifs
isolés, ou
- Si les anticorps anticardiolipines IgM sont isolément
positifs, ou
- Si les recherches des anticorps anticardiolipines et l'anticogulant
circulant sont négatives avec un tableau clinique très
évocateur du syndrome des anticorps antiphospholipides
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Objectifs du traitement
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- Les objectifs du traitement sont :
- Immunologiques :
- vise l'élimination des anticorps circulants, parfois
à court terme dans les situations aigues, mais difficile
à long terme.
- Elle repose sur l'utilisation de corticoïdes; d'immunosupresseurs,
d'échanges plasmatiques ou d'immunoglobulines intraveineuses,
seuls ou en association.
- Symptomatiques :
- vise la prévention des thromboses à court et
à long termes, grâce à l'utilisation d'aspirine,
d'anticoagulants ou de leur association.
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