Le cycle menstruel biphasique normal de l'endomètre (de 28 jours). Texte extrait : E. PHILIPPE, C. CHARPIN. "Pathologie gynécologique et obstétricale. Masson 1992. p;77-81.

Endomètre biphasique en régression menstruelle (ler-4e jour du cycle) : Etroitement liée au collapsus des vaisseaux et au processus régénératif, l'involution périodique de l'endomètre s'effectue surtout par une résorption de la substance intercellulaire et par une cytolyse diffuse sans destruction de l'architecture générale. Elle aboutit à une contraction marquée du stroma et des glandes endométriales sans desquamation importante. La nécrose superficielle est limitée et se fait par lambeaux de taille inférieure à 500 µm. A ce stade et dans le contexte d'un endomètre contracté, deux signes permettent d'affirmer la survenue d'une ovulation au cours du cycle précédent : 1) des champs vasculaires correspondant à des artérioles spiralées incomplètement involuées et 2) des cellules glandulaires possédant un cytoplasme apical abon­dant, bien apparent. 1er jour : Sous l'épithélium de revêtement conservé, les glandes ont une lumière étroite, festonnée, à contenu souvent hémorragique. Le stroma est dense, très cellulaire, à éléments prédéciduaux involués, peu reconnaissables et infiltrés d'une manière diffuse par des éléments mono et polynucléés. Il contient quelques plages superficielles contenant des débris nucléaires. Les capillaires et les fentes veineuses sont nombreux, mais de taille réduite. Dans la région profonde de l'endomètre, les glandes sont encore en dentelles et leurs cellules ont un cytoplasme apical vacuolisé et dilacéré. La lumière glandulaire contient souvent des débris cytoplasmiques et nucléaires. Les artérioles spiralées conservent leur disposition en champ vasculaire, mais leur lumière est de calibre irrégulier et leur paroi présente une densité cellulaire élevée. 2e jour : L'endomètre superficiel comporte quelques plages claires surtout sous-épithéliales et des plages cellulaires denses, basophiles, infiltrées de quelques cellules lymphocytaires et polynucléées. Les artérioles spiralées sont peu apparentes, contractées et les fentes veineuses dilatées. Les glandes sont involuées, à lumière plutôt collabée et à épithélium cylindro-cubique, pratiquement sans sécrétion. Dans la portion profonde, le stroma est particulièrement dense et basophile. Les glandes possèdent des cellules cylindriques hautes, à cytoplasme apical clair, vacuolaire. Les artérioles spiralées ont une lumière étroite et un endothélium turgescent. L'imprégnation argentique montre un réseau réticulaire grêle et imparfait s'opposant à la charpente bien structurée de la basale classique. 3e jour : L'endomètre est d'aspect homogène dans toute son épaisseur. Le stroma, très dense et basophile, contraste avec les glandes à revêtement clair. Les images de sécrétion sont rares, les artérioles spiralées mal visibles. 4e jour : Les plages denses à cellules basophiles, fusiformes, alternent avec des plages claires partiellement déshabitées. Les glandes sont petites, à revêtement cylindrique bas, au cytoplasme apical bien apparent, non franchement sécrétoire. Phase régénérative (5e-7e jour) : Le stroma est lâche et s'organise autour d'axes capillaires grêles, perpendiculaires à la surface de l'endomètre comme dans le bourgeon charnu. Les glandes sont étroites, à revêtement bas, régulier. 5e jour : L'endomètre comporte deux couches superposées : l'une profonde ressemblant à celle du 4e jour, l'autre superficielle de structure lâche, régulière, au stroma et aux glandes apparemment quiescentes. Près de la surface, les glandes sont rares, rectilignes, étroites, à lumière arrondie et à revêtement unistratifié régulier dont le noyau basal et le cytoplasme apical occupent des surfaces équivalentes. Le stroma est lâche et dispose ses cellules perpendi­culairement aux axes capillaires grêles allant vers la surface. L'endomètre sous-jacent est de densité variable et contient des capillaires sinueux, aux noyaux bien évidents. Exceptionnellement, on peut noter des artérioles spiralées incomplètement involuées. Les glandes possèdent un épithélium cylindrique haut comportant quelques noyaux pycnotiques, en voie d'expulsion, des lymphocytes et des débris nucléaires. 6e jour : L'endomètre a un aspect général peu actif. Les glandes sont étroites, aux cellules possédant un noyau basal et un cytoplas­me apical occupant la moitié de la hauteur cellulaire. Le stroma est lâche et ses cellules tendent à se disposer en tourbillons périvascu-laires. Dans la portion profonde des glandes, les noyaux s'allongent et deviennent plus basophiles. 7e jour : Le remaniement conjonctivo-vasculaire se poursuit, mais apparaissent des vacuoles dans le stroma et une basophilie nucléaire dans les glandes profondes. L'endomètre superficiel possède des glandes étroites et un stroma encore lâche, vacuolaire, mais plus riche en cellules. Il contient parfois des lymphocytes périvasculaires. En profondeur, les glandes ont des cellules cylindriques hautes et des noyaux allongés, basophiles, sans alignement parfait, notamment s'il existe une petite vacuole infranucléaire (PAS négative). Le stroma est lâche, aux noyaux polymorphes et au cytoplasme peu apparent. Phase proliférative moyenne (8e-10e jour) : Le stroma se densifie et contient des vacuoles. Les glandes possèdent des noyaux basophiles et pseudostratifiés et parfois quelques vacuoles infranucléaires dispersées. 8e jour : Les glandes superficielles sont basophiles et comportent parfois quelques vacuoles infranucléaires, PAS négatives. Le stroma est abondant, de structure lâche et vacuolaire, parfois oedémateux et infiltré de lymphocytes. La basophilie de l'endomètre sous-jacent est mieux apparente. L'épithélium glandulaire présente une pseudo-stratification nucléaire et quelques images de mitose. Le stroma est vacuolisé et ses noyaux tendent à s'uniformiser. 9e jour : La basophilie cellulaire s'accentue dans les glandes et atteint les cellules stromales. La pseudo-stratification des noyaux glandulaires se généralise en surface. Les axes capillaires superficiels et profonds sont bien apparents en raison de la double assise cellulaire de leur paroi. En profondeur le stroma montre des noyaux assez uniformes, basophiles et des capillaires à double assise cellulaire. L'épithélium glandulaire est cylindrique haut, aux noyaux pseudo-stratifiés, parfois en mitose. Les cellules ciliées sont relativement nombreuses. 10e jour : L'endomètre est de structure comparable dans toute son épaisseur. Les cellules du stroma sont très basophiles. L'épithélium glandulaire comporte toujours une pseudo-stratification nucléaire, mais leurs noyaux sont plus volumineux, plus allongés et à dessin chromatinien plus apparent qu'au 9e jour. L'activité mitotique reste élevée dans les glandes, d'intensité moyenne dans le stroma. Phase proliférative avancée (11e-14e jour) : Le stroma est bien étoffé, riche en vacuoles. Les capillaires et les fentes veineuses superficielles comportent une double assise cellulaire. Le revêtement glandulaire montre des images de mitoses, une pseudo-stratification et une basophilie. Ces caractères tendent à s'effacer au 14e jour. 11e jour : Près de la surface, le stroma comporte des mitoses et un réseau capillaire et veineux bien développé, formant souvent des lacs sanguins à grand axe parallèle à la surface. Par endroits, les bouquets conjonctivo-vasculaires occupent une étendue importante, exempte de glandes. A un niveau inférieur, les glandes ont une lumière un peu dilatée et un épithélium peu basophile, aux noyaux tendant à s'aligner et occupant la plus grande partie de la cellule. 12e jour : Le stroma est plus aéré et plus homogène qu'au 11 e jour. Les cellules épithéliales et conjonctives ont un cytoplasme mieux apparent. Les glandes superficielles possèdent une lumière large, des cellules au cytoplasme apical assez étendu et des noyaux tendant à perdre leur basophilie, à s'aligner et à s'arrondir. Les capillaires et les fentes veineuses sont bien individualisés sur toute la hauteur de la muqueuse. En profondeur, le stroma est très vacuolisé et comporte encore quelques mitoses. 13e jour : Les glandes, à lumière large et au trajet un peu sinueux, sont constituées par des cellules cylindriques, au cytoplasme apical abondant, bien limité et au noyau relativement clair, à chromatine dispersée. Entre ces cellules on note parfois (ainsi qu'au cours des jours suivants) quelques lymphocytes en migration ainsi que quelques cellules en voie de nécrose et d'expulsion, au cytoplasme soit étiré, soit gonflé et clair. Le réseau vasculaire s'étoffe, surtout à la périphérie des glandes. L'activité mitotique est très réduite. 14e jour : Les glandes et le stroma ont un aspect général aniphophile et régulier. Les cellules stromales sont uniformes, bien différenciées, au cytoplasme peu étendu mais apparent. Elles sont écartées par une substance fondamentale abondante et par des nombreuses fibres collagéniques. Les capillaires, les fentes veineuses et les lacs sanguins ont une paroi épaisse et une lumière souvent dilatée. Les glandes ont un trajet un peu sinueux. Leurs noyaux sont ovoïdes, basaux, disposés en assises régulières. Leur cytoplasme apical est peu abondant, mais bien apparent (comme en pé­riode menstruelle). Phase sécrétoire débutante (15e-18e jour) : Elle est marquée par des vacuoles infra puis sus-nuclaires contenant du glycogène. 15e jour : Le stroma est plutôt dense en surface, lâche et vacuolaire en profondeur. Les glandes sont sinueuses, aux cellules cylindriques hautes, claires, contenant des noyaux allongés. Parfois la portion intermédiaire de l'endomètre contient quelques plages d'oedème et l'épithélium glandulaire des vacuoles sous nucléaires, petites et éparses, PAS affines. 16e jour : En surface, entourées d'un stroma encore assez dense, les glandes sont sinueuses, à lumière large. Leur épithélium contient des vacuoles infranucléaires irrégulièrement reparties en hauteur et sur la circonférence. Dans le stroma lâche sous-jacent, au contraire, les glandes ont des espaces clairs infranucléaires tendus, repoussant inégalement le noyau vers le haut (pseudo-stratification nucléaire sur une ligne moyenne). 17e jour : L'endomètre est d'aspect homogène dans toute son épaisseur. Le stroma est lâche et les glandes possèdent des espaces clairs infranucléaires, de taille assez uniforme. 18e jour : Les noyaux de l'épithélium glandulaire se rapprochent de la basale, tandis que le cytoplasme apical redevient bien apparent, aux limites nettes. Phase sécrétoire moyenne (19e-24e jour) : C'est la période de maturité de l'endomètre. Il se caractérise par un stroma de structure lâche, passant par une période de congestion oedémateuse (20e-21e jour, date théorique de la nidation) et par des glandes au revêtement cubique et à lumière relativement large. Cet aspect persiste pendant une dizaine de jours en cas de nidation. 19e jour : Les cellules glandulaires ont un noyau basal et un cytoplasme clair à apex bombé. Les glandes sont distendues par du matériel de sécrétion se colorant au PAS et au mucicarmin et comportant parfois quelques vacuoles mal définies sus et sous nucléaires. Elles sont entourées d'un stroma lâche et de capillaires à paroi épaissie. 20e jour : Le stroma superficiel est lâche, pourvu de quelques flaques d'oedème et de capillaires à paroi encore grêle et au trajet sinueux. Dans l'endomètre sous-jacent l'oedème est franc, en nappes éosinophiles creusées de quelques vacuoles. L'épithélium glandulaire est cylindrique bas, à apex bombé et au noyau basal tendant à s'arrondir. 21e jour : L'oedème du stroma est généralisé et se présente sous forme de plages roses homogènes aux colorations ordinaires, dissociant les glandes et les cellules stromales de l'endomètre superficiel et moyen. Les cellules glandulaires diminuent de hauteur et comportent parfois un espace clair infranucléaire, non toujours glycogénique. Les vaisseaux sanguins sont congestifs. 22e jour : L'oedème régresse surtout près de la surface. Les glandes ont une lumière distendue et un revêtement cylindro-cubique aux noyaux arrondis, siégeant près de la basale et au cytoplasme apical un peu effiloché (début de la sécrétion apocrine). Elles sont entourées de capillaires congestifs. 23e jour : L'endomètre a un aspect général clair et lâche, mais il est dépourvu d'oedème. Les glandes sont dilatées, l' épithélium cylindro-cubique un peu plissé (ébauche de dentelle). Les cellules du stroma ont un cytoplasme bien apparent, surtout à la périphérie des artérioles en voie de spiralisation. 24e jour : L'aspect général clair et lâche de l'endomètre persiste, mais la densification et la maturation des cellules stromales autour des artérioles spiralées s'accentue. Les glandes contiennent du matériel de sécrétion. Leurs cellules possèdent des noyaux petits et quelques vacuoles, minuscules et apicales, souvent saillantes dans la lumière. Phase sécrétoire en régression débutante (25e-28e jour) : La prédécidualisation débute autour des artérioles superficielles et s'étend rapidement à toute la couche superficielle de l'endomètre. Elle s'accompagne de glandes dites hypersécrétantes, en dentelle. Cette phase marque l'involution de l'endomètre et diffère de l'endomètre gravidique. Au cours de la nidation, la décidualisation apparaît vers le 27e-28e jour, n'est pas précédée d'une pré-décidualisation, les cellules déciduales sont rapidement volumineuses et de faible activité tinctoriale et surtout les glandes ont un revêtement cubique comme au 25e jour (les glandes claires s'observent surtout en cas d'arrêt de la gros­sesse). 25e jour : L'endomètre présente une pré-décidualisation périartériolaire et une ébauche d'épines conjonctives intraglandulaires. La répartition en territoires à prédominance glandulaire ou conjonctivo-vasculaire est bien apparente. Près de la surface les sinus veineux et les lacs sanguins sont dilatés. Les glandes comportent quelques vacuoles claires bombant ou rompant l'apex cellulaire. 26e jour : Le stroma superficiel est très dense en raison d'infiltrats cellulaires, lymphocytaires et granulocytaires et de la pré-décidualisation massive. La taille des glandes varie, mais reste assez réduite en raison de l'hypertrophie stromale. Dans la couche sous-jacente, les glandes revêtent l'aspect caractéristique en dentelle. Les cellules sont cylindriques hautes, à cytoplasme souvent vacuolaire, surtout près de l'apex. Quelques noyaux en bâtonnet témoignent d'une nécrose cellulaire sporadique à lumière étroite et à paroi riche en cellules se confondant avec celles du stroma dense adjacent. Autour des capillaires glandulaires la pré-décidualisation n'est jamais très importante. 27e jour : La pré-décidualisation est massive en surface, mais peut comporter quelques plages d'aspect troué correspondant à une nécrose par éléments cellulaires isolés. L'épithélium glandulaire est surmonté de vacuoles claires confluentes, séparant nettement les cellules du produit central de sécrétion. Les artérioles spiralées constituent des champs vasculaires denses, très cellulaires, à lu­mière étroite. 28e jour : Le stroma est d'aspect monomorphe malgré l'involution des cellules prédéciduales et l'infiltration cellulaire. La portion profonde des glandes conserve son aspect étoilé et sécrétant. En surface, les sinus veineux sont dilatés et les plages claires de cytolyse sont assez nombreuses. En profondeur, l'épithélium glandulaire est plissé, pseudostratifié, hétérogène en raison de l'apparition de cytonécrose et de cellules basales, régénératives, au cytoplasme peu apparent et au noyau allongé souvent dans le sens de la membrane basale. Les artérioles spiralées ont une lumière peu visible. En dehors de la zone de transition endocol-endomètre, les variations régionales de l'endomètre sont minimes, sans différence notable entre la face antérieure ou postérieure, le segment inférieur ou les cornes. Les variations selon la couche, superficielle, moyenne et profonde sont plus apparentes et elles correspondent à un décalage de différenciation d'environ un jour entre les couches, la superficielle se modifiant d'abord. La couche profonde présente aussi des modifications cycliques, notamment sécrétoires. En fin de grossesse on observe même une décidualisation massive au contact du myomètre. La couche basale classique basophile, aux glandes au revêtement cubique et au stroma apparemment aussi insensible aux hormones, n'apparaît qu'en période préménopausique, lors d'anomalies du cycle ou d'une adénomyose. Certaines phases du cycle sont moins bien connues et risquent d'être interprétées comme pathologiques. En période menstruelle, l'aspect dense et contracté de l'endomètre biphasique peut évoquer à tort une endométrite interstitielle (mais sans plasmocytes) ou un endomètre sécrétoire en involution prolongée, en général après nidation abortive (hétérogénéité tissulaire, artérioles spiralées à paroi épaissie, excès de lymphocytes, vacuoles glandulaires infranucléaires). En période régénérative, l'endomètre peut paraître hypotrophique ou inactif. Les vacuoles infranucléaires se rencontrent dans 5 circonstances : 1) entre le 15e et le 18e jour, parfois même jusqu'au 23e jour, en réponse à la sécrétion progestéronique. Les vacuoles sont volumineuses, touchent la membrane basale et refoulent les noyaux sur au moins la moitié de la hauteur cellulaire. Cet aspect est suffisamment caractéristique de l'action progestéronique. Mais si les vacuoles atteignent moins que la moitié de la hauteur cellulaire, il faut qu'au moins la moitié des cellules glandulaires présentent des vacuoles pour être certain d'une action progestéronique. Sur les coupes à congélation on n'observe pas de vacuoles, malgré la surcharge diffuse en glycogène de la zone intra­nucléaire ; 2) entre le 7e et le 9e jour sous l'action des oes­trogènes, les vacuoles sont peu nombreuses, petites, irrégulières, faiblement glycogéniques, limitées à certaines glandes et n'occupant pas plus d'un dixième de la surface cellulaire ; 3) pendant toute la phase oestrogénique, mais surtout entre le 5e et le 7e jour. Les vacuoles infranu-cléaires sont identiques aux précédentes mais ne contiennent pas de glycogène et correspondent à un artéfact par ré­traction nucléaire ; 4) dans un endomètre contracté de type menstruel avec régénération superficielle après nidation abortive ; 5) dans un endomètre régénératif traînant post-abortif. La spiralisation des artérioles s'effectue après le 20e jour du cycle, uniquement sous l'effet de la progestérone dans la deuxième moitié du cycle. Sur les coupes histologiques, les artérioles spiralées forment des champs vasculaires: plusieurs sections vasculaires côte à côte. Les artérioles spiralées involuent par cytolyse enzymatique en période menstruelle, mais leur charpente est conservée ainsi que beaucoup de leurs cellules endothéliales. Au cours de la grossesse, les artérioles spiralées de la caduque pariétale et la plu­part des artérioles de la zone de nidation se modifient en artérioles gravidiques, reconnaissables à leur paroi épaissie par de la fibrine. Seul une centaine d'artérioles spiralées de la zone de nidation sont infiltrées par des cellules trophoblastiques les transformant en artères utéro-placentaires. Des artérioles spiralées à paroi épaissie, riches en noyaux, s'observent en cas de subinvolution utérine du post-abortum et du post-partum, dans l'axe d'un polype endométrial ou dans la couche basale à partir de la préménopause. La congestion et l'hémorragie de l'endomètre ne sont pas toujours pathologiques. Tous les prélèvements par aspiration endométriale et les biopsies moins traumatisantes, montrent des plages de congestion et fréquemment des hémorragies, surtout à certaines périodes du cycle biphasique comme au J 21. Les données morphologiques ne permettent pas de reconnaître les endomètres qui saignent de ceux qui ne saignent pas, sauf en cas de thromboses vasculaires associées à des foyers de nécrose infarctoïde. Dans la majorité des cas l'endomètre est normal, sans modification significative par rapport aux endomètres prélevés chez les femmes asymptomatiques et aux cycles réguliers. Assez souvent l'endomètre présente des séquelles d'un processus gravidique infraclinique ou connu, précédé ou non de l'expulsion d'un oeuf, d'un lambeau de caduque. Parfois l'endomètre témoigne d'un retard ou de l'absence de formation de corps jaune, plus rarement de son insuffisance sécrétoire. Exceptionnellement, le prélèvement de l'endomètre permet de diagnostiquer un léiomyome sous-muqueux ou une adénomyose myométriale. Actuellement, l'appréciation de l'état fonctionnel de l'endo­mètre se base: 1) sur des critères histologiques permettant de déterminer le jour du cycle par rapport à un cycle type de 28 jours, à 2 jours près. La fiabilité est de 80 % des cas ; 2) sur des critères morphométriques: diamètre des tubes, vacuoles basales, activité mitotique des cellules stromales et glandulaires, hauteur ou surface des noyaux glandulaires, stratification des cellules glandulaires. Les critères morphométriques sont corrélés avec les taux de l'estradiol et de la progestérone, mais leur sensibilité est à peine supérieure à celle de l'étude histologique ; 3) sur l'identification et les caractéristiques des principales protéines sécrétoires de l'endomètre. La protéine 24K apparaît 2 ou 3 jours après l'ovulation dans les cellules du revêtement endométrial. L'a 2-globuline endométriale associée à la grossesse (a 2-PEG), homologue de la bêta globuline du lait, est produite par les cellules endométriales 5 à 6 jours après l'ovulation et persiste au début de la grossesse éventuelle. Ces deux protéines permettent de mieux apprécier la fonction endométriale que l'aspect histologique