Classification clinique des avortements spontanés

 


  • Menace d'avortement :
    • La grossesse est toujours évolutive mais menacée car il existe un décollement partiel du sac gestationnel ; ce décollement est à l'origine :
        • des métrorragies souvent de faible abondance ;
        • parfois mais pas toujours des douleurs pelviennes évoquant les règles car la présence d'un petit hématome au niveau du décollement de trophoblaste représente un un facteur déclenchant de la contractilité utérine.
      • Donc la menace d'avortement se manifeste par des :
        • Métrorragie survenant durant les 20 premières semaines de grossesse (ou 22 semaines d'aménorrhée).
        • Avec ou sans douleurs évoquant les douleurs des règles
        • Aucune évacuation de débris de gestation ou écoulement du liquide amniotique par rupture des membranes.
        • L'examen  met en évidence :
          • du sang en provenance de l'orifice du col utérin mais pas d'écoulement du  liquide amniotique et pas de débris de grossesse dans le vagin ou dans le canal endocervical.
          • l'orifice interne du col utérin est fermé ;
          • l'utérus est mou et augmenté de volume, en rapport avec l'âge gestationnel ;
          • il n'existe pas de sensibilité utérine ou elle est modérée.
        • L'échographie peut montrer :
          • Vitalité de la grossesse conservée ; donc  :
            • A partir de la cinquième semaines d'aménorrhée on peut visualiser un sac ovulaire (normalement sans image embryonnaire)
            • Un embryon présentant une activité cardiaque positive (pour les grossesses d'âge gestationnel égale ou supérieur à 6 semaines d'aménorrhée) ; mais en vérité, la visualisation de l'activité cardiaque embryonnaire dépend de la performance de l'appareil d'échographie utilisé et la voie d'exploration :
              • par échographie transabdominale : on visualise l'activité cardiaque embryonnaire dès la 6e semaines d'aménorrhée (à ce terme le sac gestationnel mesure environ 20 mm) ;
              • par échographie transvaginale : on visualise l'activité cardiaque embryonnaire dès son début, c'est-à-dire dès le 23e jours post-ovulatoires (le sac gestationnel mesure à ce terme environ 10 mm).
            • Un fœtus vivant (pour les grossesses d'âge gestationnel égale ou supérieur à 10 semaines d'aménorrhée).
          • Un décollement partiel du trophoblaste (ou du placenta) .

          • Les signes échographiques témoignant de mauvais pronostic sur l'évolution ultérieure de la grossesse encours :
            • un sac gestationnel  trop petit par rapport à l'âge de la grossesse (si cet âge est connu) et sans embryon ;
            • un sac gestationnel trop gros par rapport à l'embryon (hydramnios précoce) ;
            • un sac gestationnel sans formation embryonnaire Oeuf clair : étude macroscopique ; c'est le cas particulier de l'œuf clair . Normalement à partir du moment où on a un sac gestationnel de plus de 20 mm de diamètre dans son grand axe, on doit visualiser l'embryon ; mais en cas d'œuf clair, le sac peut parfois dépasser largement cette limite sans pouvoir mettre en évidence la présence de l'embryon.
              L'oeuf clair peut se voir aussi dans les grossesses multiples où un des sacs gestationnels est sans embryon, mais il est possible aussi que l'ensemble des sacs gestationnels soient sans embryons (
              œuf clair multiple Grossesse gémellaire avec deux oeufs clairs, Grossesse triple avec trois oeufs clairs).

              L'œuf clair peut apparaître au cours de l'évolution d'une grossesse normalement implantée dans la cavité utérine, mais cette évolution est possible aussi en cas de grossesse ectopique.

            • mouvements actifs fœtaux pathologiques (absents ; rares sur 15 minutes d'observation ou très lents ou de faible amplitudes avec des longues pauses) ;anomalies du rythme cardiaque embryonnaire ou foetal (ralentissement, pauses...).

            • Il faut dans ces cas, procéder à un contrôle échographique une semaine plus tard pour déterminer l'évolution de la grossesse.
    • L'évolution de la grossesse :
        • Soit favorable avec la poursuite normale de la grossesse. Cette évolution survient spontanément ou après quelques attitudes thérapeutiques, en particulier le repos. Dans ce cas les métrorragies s'arrêtent, les contractions utérines et les douleurs associées disparaissent. L'échographie confirme la poursuite de l'évolution normale de la grossesse et la disparition du décollement trophoblastique par la résorption-expulsion des micro-hématomes qui ont été déjà mis en évidence au niveau du site du décollement du trophoblaste.
        • Soit défavorable donc la poursuite du processus d'avortement et l'expulsion.

    • Diagnostic différentiel :
        • Lésion bénignes et malignes du vagin  ou du col utérin qui peuvent à l'origine des métrorragies au cours de la grossesse.
          Les fausses grossesses provoquées par l'anovulation : des métrorragies après une période d'aménorrhée ; pas de symptômes précoces de grossesse ; l'utérus est de taille normale et n'est pas ramolli ; le col est dur et non violacé ; le signe de Hegar - compressibilité aisée de l'isthme - est absent. ; l'échographie ne montre pas des signes échographiques en faveur d'une grossesse et enfin le test de grossesse plasmatique est négatif.
        • Pathologies de la grossesse :
          • La môle hydatiforme (grossesse môlaire) : , , ,
            • Les métrorragies sont fréquentes ;
              Une exagérations des vomissements ;
              Le volume de l'utérus est exagéré pour l'âge estimé de la grossesse (dans la moitié des cas).
              Les bruit du cœur sont absents ;
              Une toxémie ou une hyperthyroïdie peuvent être présentes ;
              Des kystes ovariens (lutéiniques) volumineux peuvent être perçus dans les régions annexielles.
              L'échographie confirme le diagnostic  : Utérus anormalement gros pour l'âge de la grossesse et contenant des images floues, diffuses, floconneuses donnant l'aspect en tempête de neige , , , ces images occupent l'ensemble de la cavité utérine, donc on ne trouve pas de structures embryonnaires, fœtales, placentaires ou du liquide amniotique).
            • Elévation importante et rapide des taux de hCG (gonadotrophine chorionique humaine).
            • Il s'agit d'une dégénérescence des villosités choriales qui prennent un aspect vésiculaire, Grossesse môlaire complète : aspect macroscopique avec une hyperplasie trophoblastique.

          • La môle partielle (môle embryonnée) diffère de la môle hydatiforme par la présence de structures embryo-fœtales, du liquide amniotique et du placenta ; mais c'est le trophoblaste qui est gros puis le placenta est énorme car dans ce type de grossesse, il s'agit d'une dégénérescence d'une partie des villosités trophoblastiques en vésicules môlaires.
          • La grossesse extra-utérine.
          • Les autres types d'avortements.


  • Avortement inévitable :
    • Le processus d'avortement est réellement déclenché,  la grossesse sera expulsée tôt ou tard ; aucun retour en arrière est possible car la contractilité utérine est intense et ne s'arrête qu'à l'expulsion du produit de la grossesse en dehors de la cavité utérine.
      La patiente se plaint de :
        • Douleurs pelviennes intermittentes de type de contractions utérines
          Métrorragie souvent importante avec de caillots rouges, provenant à l'examen, du canal endocervical ;
          écoulement du liquide amniotique peut être vu au niveau du dôme vaginal ou s'écoulant du col (dans les grossesse avancées) ;
          l'orifice interne du col utérin est dilaté (permettant le passage du doigt).
        • L'échographie montre :
          • La présence du produit entier de la grossesse dans la cavité utérine :
            • sac gestationnel seulement pour les grossesses de moins de 6 semaines d'aménorrhée : sac gestationnel avec l'embryon ou le fœtus après ce terme ; parfois vivant mais le plus souvent il n y a plus d'activité cardiaque
            • avec trophoblaste ou placenta (selon le terme de la grossesse) ; mais il existe un décollement plus ou moins important de ces structures ovulaires et parfois un décollement complet avec un sac gestationnel déjà situé près de l'isthme utérin ou dans le canal cervical ;
            • un oligoamnios en cas de rupture des membranes ;
            • une quantité de caillots sanguins plus moins important et souvent dépend de l'importance du décollement trophoblastique ou placentaire.

      • Évolution :
        • L'évolution vers un avortement incomplet ou complet surviendra en quelques heures ou quelques jours. Avant la huitième semaine d'aménorrhée, souvent l'expulsion est complète mais du tissu placentaire sera vraisemblablement en rétention dans les grossesses de 8 à 14 semaines.

      • Diagnostic différentiel :
        • Avortement incomplet : Lors de l'avortement incomplet, des débris ont déjà été expulsés. A l'examen on peut voir des débris dans le vagin ou le canal endocervical. Menace d'avortement : L'orifice interne du col utérin est fermé (n'admet pas un doigt ou une pince à longuette d'une taille standard).
        • Béance isthmique : Dilatation caractéristique du l'orifice interne du col utérin sans contraction et précocement dans l'évolution de la grossesse.


  • Avortement incomplet : Illlustration montrant les  caractéristiques principales de l'avortement incomplet, Image échographique d'avortement spontané à 12 SA
    • L'expulsion de produit de la grossesse est partielle donc le processus d'avortement est inachevé ; la partie retenue du sac ovulaire peut être complètement décollée mais le plus souvent la rétention est due à un décollement incomplet du trophoblaste ou du placenta ; cette rétention ovulaire empêche l'utérus de se contracter et se rétracter ; vu que cette contractilité utérine est nécessaire pour l'obtention de l'hémostase mécanique de l'utérus, on peut voir dans certains cas l'apparition des métrorragies très importantes pouvant être à l'origine de choc hémorragique. La patiente se plaint de :
        • Douleurs de type de contractions utérines : Métrorragie qui peuvent être abondantes avec des  signes évoquant une spoliation sanguine importante : malaises orthostatiques et des syncopes, modifications posturales du pouls et de la pression artérielle.
        • Parfois les patientes peuvent signaler l'évacuation de débris de gestation.

    • L'examen met en évidence :
        • Un utérus augmenté de taille mais souvent de volume inférieur au terme gestationnel attendu ; Un orifice interne du col dilaté avec parfois, des débris de gestation dans le vagin ou dans le canal endocervical ;
        • L'échographie montre des signes en faveur d'une rétention partielle de produit de la grossesse.
    • La prise en charge rapide est nécessaire pour stabiliser la patiente et réaliser le curetage évacuateur de l'utérus (par curette et pince à faux germes ou par aspiration.


  • Avortement complet : ,
    • Dans ce cas l'expulsion des produits de la grossesse est complet ;
        • L'utérus, lors de l'examen bimanuel est bien rétracté et beaucoup plus petit que la durée de la grossesse ne laisserait supposer ; l'orifice cervical peut être fermé, et l'échographie montre une cavité utérine vide de tout produit de la grossesse.
        • L'échographie peut jouer un rôle déterminant dans la prise en charge, car aucune intervention n'est nécessaire si l'échographie prouve formellement l'expulsion totale du produit de la gestation.
      • En l'absence d'un contrôle échographique : Entre 8 et 14 semaines de grossesse, le curetage est conseillé en raison du haut risque d'avortement réellement incomplet. En dehors de ces dates, le choix entre le suivie en externe sans intervention chirurgicale ou l'intervention chirurgicale est possible.
    • Diagnostic différentiel :
        • Avortement incomplet.
        • La grossesse extra-utérine qui peut se manifester par un tableau de pseudo-avortement :
          • "Douleur pelvienne de type de contractions utérines ; métrorragie avec expulsion de la caduque ayant l'aspect de produits de grossesse"
          • Pour ne pas tomber dans ce piège qui peut être fatal pour la patiente, il est nécessaire d'examiner macroscopiquement les produits d'expulsion et de les confier au laboratoire d'anatomopathologie pour l'examen. Si des éléments embryo-fœtaux ou des villosités trophoblastiques ne sont pas mis en évidence, une grossesse extra-utérine doit être suspectée, même si la patiente est asymptomatique et a un examen pelvien normal.


  • Avortement manqué (ou rétention d'une grossesse arrêtée) :
    • C'est une rétention des produits de la conception bien après la mort reconnue de l'embryon ou du fœtus, avec une période d'une durée de deux mois utilisée de façon conventionnelle dans la définition.

      L'avortement manqué se manifeste par :
        • L'aménorrhée persistant ; Ou des métrorragies minimes (en forme de la mare du café) ou des pertes brunâtres ;
        • Régression des signes de grossesse (les nausées, les vomissements, les modifications des seins...) ;
    • L'examen montre :
        • La croissance de l'utérus gravide est inférieur à celle que l'on attend, les bruits du cœur fœtal disparaissent..
        • L'échographie confirme l'arrêt de l'évolution de la grossesse et détermine l'âge gestationnel au moment de la survenue de cette arrêt.
  • Si la rétention des produits de la grossesse se prolonge 4 semaine ou plus, on doit prendre en considération la possibilité de la survenue de troubles de l'hémostase majeurs avec des saignements abondants.Selon l'âge de la grossesse, l'évacuation des produits de la grossesse peut être soit par curetage-aspiration, soit par déclenchement médicamenteux (pour les termes de grossesse dépassant 12 à 14 semaines d'aménorrhée).

  • Avortement septique :
    • Avortement associé à un syndrome infectieux local (chorio-amniotite - endométrite) mais l'infection généralisée associée est possible (septicémie, choc septique, coagulation inter-vasculaire disséminée "CIVD" et insuffisance rénale).
      L'avortement septique est souvent observé après :
      • une rupture des membranes prolongée et négligée ;
        une grossesse intra-utérine avec un stérilet en place ;
      • une tentatives illégales d'interruption de grossesse.

    • Cliniquement :
      • fièvre au moins 38°c ;
        sensibilité abdominale, avec ou sans défense ou contracture ;
        un écoulement purulent à travers l'orifice cervicale et une sensibilité utérine et annexielle ;
      • On peut décrire les différents stades de l'extension de l'infection :
        • Stade I : Atteinte endo et myométriale ; Stade II : extension annexielle ; Stade III : péritonite généralisée
        • 6 % des avortements septiques sont compliqués d'un choc septique.


Références :
    • Kenneth R. Niswander, M.D. Manual of Obstetric. Traduction et adaptation par : D Cabrol,. A Chouraqui,. P Jouhet,. B Maria,. JF Oury. Pages 253:266.
      2e Edition 1983 MEDSI

    • Leroy B,. Polycopie "Echographie en Gynécologie et Obstétrique (sémiologie)". 1985, Communications :
      • "Avortement au premier trimestre" écrite par Uzan M,.
      • "La môle hydatiforme" écrite par Ciraru-Vigneron N.


Auteur : Dr Aly Abbara
Mise à jour le : 23 Septembre, 2015

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