Images échographiques animées et cliniques montrant l'aspect ultrasonique et cœlioscopique d'un kyste de l'ouraque chez une patiente âgée de 19 ans.

I- Ce kyste mesure (17 x 12 x 12 mm de diamètre soit 1.5 cm3), uniloculaire, sans végétations endophytiques ou exophytiques ; à paroi régulière relativement épais (2 à 3 mm). 

II- Il est situé sur la ligne médiane sagittale, dans l'espace qui sépare le dôme de la vessie de l'ombilic, mais il est très proche de la vessie (juxta-vésical, à moins de 1 cm du dôme vésical), sans communiquer avec la cavité vésicale.

III- Anatomiquement, le kyste de l'ouraque se développe au niveau de la paroi abdominale antérieure, sur la ligne médiane, entre le dôme de la vessie et l'ombilic, dans le plan séparant la face antérieure du péritoine pariétal de la face postérieure des muscles grands droits abdominaux, en regard de la ligne blanche.

Sur l'image clinique cœlioscopique on remarque que ce kyste refoule le péritoine pariétal vers l'intérieur de la cavité abdominale.

Géométriquement ce kyste se situe sur le chemin parcouru par l'ouraque qui relie l'ombilic au dôme de la vessie ; ce trajet correspond à la médiane d'un triangle isocèle : le sommet correspond à l'anneau fibreux postérieur de l'ombilic, et les deux côtés égaux correspondent aux deux replis péritonéaux contenant les reliquats fibreux des deux artères ombilicales.

L'examen anatomopathologique montre que ce kyste de l'ouraque est tapissé par un revêtement de type urothélial (revêtement de l'arbre urinaire) ; la paroi du kyste est fibreuse sans réaction inflammatoire notable.

• Embryologie et pathologies de l'ouraque :
  
  
  • Allantoïde (allantoid) ou le diverticule allantoïdien :
    
    
    • Du grec allantoeidês «  en forme de boyau  », de allas, allantos «  boyau, saucisse  ».
      
      
    • L'intestin primitif postérieur se termine par le cloaque, limité caudalement par la membrane cloacale.
      
      
    • L'allantoïde se constitue dès la 15° - 17° jour de gestation à partir de l'intestin primitif postérieur sous forme d'un diverticule supéro ventral (antérieur) s’étendant vers le pédicule embryonnaire (futur cordon ombilical).
      
      
    • Après le cloisonnement (ou sudivision) du cloaque, entre la 4° et 6° semaines de gestation en un sinus urogénital primitif antérieur, et en rectum postérieur, ce diverticule allantoïdien devient une extension (prolongement sous forme de canal) supérieure du sinus urogénital vers la partie proximale (juxta-foetale) le cordon ombilical.
      
      
    • Dans un stade embryonnaire plus avancé le canal allantoïde relie le dôme de la vessie au cordon ombilical.
      
      
    • L'histoire naturelle du canal de l'allantoïde est l'oblitération totale sur toute sa longueur afin de former l'ouraque.
      
      
    • L'ouraque est le vestige du canal de l'allantoïde intra-embryonnaire ; c'est une corde fibreuse (obturée) reliant le dôme de la vessie à l'anneau fibreux postérieur de l'ombilic ; il est également appelé le ligament ombilical médian.
      
      
    • L'allantoïde joue un rôle important dans :
      
      • la formation du sang qui se produit sur ses parois au cours des deux premiers mois de gestation et 
        
      • ses vaisseaux sanguins deviennent les artères et la veine ombilicales.
        
        
  • L'ouraque :
    Chez les mammifères, l'ouraque est un vestige embryonnaire de l'allantoïde qui relie primitivement le conduit uro-génital (le cloaque uro-génital) à l'ombilic ; il persiste chez l'adulte sous la forme d'un cordon fibreux complètement oblitéré, reliant le sommet de la vessie à l'ombilic.
    
    
  • Les pathologies de l'ouraque :
    
    • Pathologies bénignes :
      Des pathologies rares (2% d’autopsie).
      
      
      • La fistule ouraquienne :
        
        • 2 % des pathologies de l'ouraque.
          
          
        • Il s'agit d'une fistule ombilicovésicale par le défaut complet de l'oblitération du canal de l'allantoïde : l'ouraque est perméable sur toute sa longueur.
          
          
        • In utero et à la naissance, la fistule ouraquienne peu se manifester par le mégacordon :  le diamètre du cordon est supérieur à 4 cm. Cet aspect se constitue à l'extrémité fœtale du cordon, il s'agit d'un urinome du cordon ombilical apparaissant suite à la fuite des urines dans la gelée de Wharton.
          
          
        • Le diagnostic peut être évoqué plus trad, après la chute du cordon : un écoulement liquidien clair provenant de l'ombilic, puis par réaction inflammatoire chronique peut se former un granulome ou une infection persistante de la région ombilicale.
          
          
        • Le débit de l'écoulement des urines à travers l'ombilic est variable selon la largeur de la lumière de la fistule ombilico-vésicale : du simple humidité persistante aux véritables mictions urinaires.
          
          
        • Parfois le diagnostic peut être très tardif, même à l'âge adulte : région ombilicale toujours humide et/ou inflammatoire.
          
          
        • Il existe une forme sévère de la fistule ouraquienne se rapprochant de l'extrophie vésicale : il s'agit d'une communication vésico-ombilicale directe car la vessie n’a pas effectué sa descente et le canal allantoïde ne s’est pas fermé.
          
          
        • Le défaut de l'oblitération du canal allantoïde peut être la conséquence d'une anomalie obstructive basse de l'arbre urinaire et en particulier la valve de l'urètre postérieur chez le garçon.
          
          
      • Le sinus ouraquien :
        
        • 43 % des pathologies de l'ouraque.
          
          
        • Il s'agit d'un conduit borgne communiquant avec la région péri-ombilicale, il est dû à un défaut de l'oblitération de l’extrémité juxta-ombilicale (extrémité céphalique) du canal de l'allantoïde.
          
          
      • Le diverticule vésico-ouraquien :
        
        • 4 % des pathologies de l'ouraque.
          
          
        • Il s'agit d'un conduit borgne communiquant avec la vessie, il est la conséquence d'un défaut de l'oblitération de l’extrémité juxta-vésicale (extrémité caudale) du canal de l'allantoïde.
          
          
      • Le kyste de l'ouraque :
        
        • 43 % des pathologies de l'ouraque.
          
          
        • Il s'agit d'une formation kystique qui se constitue suite à un défaut d’oblitération du canal de l'ouraque dans une zone quelconque sur son trajet (avec une prédominance juxta-vésicale).
          Dans le kyste de l'ouraque, les deux extrémités de l'ouraque (juxta-ombilicale et juxta-vésicale) sont obturées.
          
          
        • La présence à la surface intérieure des kystes de l'ouraque d’un épithélium muqueux active sécrétant, permet, par accumulation des sécrétions, leur croissance et leur développement. Parfois, il s'agit de cellules germinatives digestives incorporées au cours du développement embryonnaire.
          
          
        • Les kystes de l'ouraque peuvent rester méconnus, de petit volume, mais chez certaines personnes peuvent atteindre des volumes très importants. Au cours de leur développent ils peuvent s'infecter, se fistuliser ou se compliquer d'hémorragie intra-kystique.
          
          Les volumineux kystes peuvent être à l'origine d'effet compressif sur les organes avoisinants ; enfin, certains kystes se dégénèrent en tumeurs malignes (adénocarcinomes, carcinome colloïde et rarement en sarcome).
          
          
      • Chez le foetus il été décrit le kyste du canal allantoïdien : il s'agit de vrai kyste qui se constitue au dépens d'un reliquat funiculaire du canal allantoïdien
        
        Vue son origine embryologique, le kyste allantoïdien apparaît généralement à l'extrémité fœtale du cordon ; il est habituellement isolé dans le cordon, mais parfois, peut s'étendre vers l'ouraque et parfois, par l'intermédiaire de l'ouraque il reste ouvert sur la vessie, dans ce cas là, le kyste contient de l'urine.
        
        Les volumineux kystes du canal allantoïdien peuvent entraîner la compression des vaisseaux funiculaires.
        
        Le kyste allantoïdien peut être associé, dans 20 % des cas, à certaines pathologiques fœtales, surtout si le kyste persiste pendant toute la grossesse (complexes polymalformatifs, anomalies chromosomiques, et fistule vésicale ou omphalocèle).
        
        
      • Il a été décrit également des kystes dermoïdes de l'ouraque.
        
        
    • Pathologies malignes
      
      • L’incidence des tumeurs malignes de l’ouraque est de un pour cinq millions et concerne, dans la majorité des cas, les hommes de plus de 50 ans.
        
        
      • Il s'agit de d'une dégénérescence carcinomateuse (adénocarcinome) de l'ouraque dans sa portion intramurale vésicale.
        
        
      • Dans 69 % des cas ce sont des adénocarcinomes mucosécrétants, dans 15 % des cas se sont des adénocarcinomes non mucosécrétants et 16 % des cas se sont des carcinomes transitionnels ou épidermoïdes et très rarement des sarcomes.
        
        

Références
1- O. Renarda, G. Robert a, , P. Guillot b, G. Pasticier a , J.-B. Rochea , J.-C. Bernharda , A. Azizi a , J.-M. Ferrièrea , H. Walleranda. Pathologies bénignes de l’ouraque chez l’adulte : origine embryologique, présentation clinique et traitements. 20 janvier 2008 ; accepté le 30 avril 2008. Elsevier-Masson http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/00180010/08002819/main.pdf

2- ARIFA Nadia, HASNI Ibtissem, KHADRAOUI Hafedh , MHIRI Masarra, JEMNI Hela, DERBEL Fethi, BEN SORBA Nabil, TLILI GRAIESS Kalthoum. Atlas d’imagerie de l’ouraque du normal au pathologique.
http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2004/1/e637dc44-849f-4f36-ab46-180b271833f8.pdf